Infeccion de portesis de rodilla y su tratamiento:
INTRODUCCIÓN/Mafre
La artroplastia total de rodilla (ATR) sigue siendo
actualmente un método seguro y eficaz en el tratamiento
de la gonartrosis de rodilla. Sin embargo,
existen varias complicaciones que pueden dar lugar
al fracaso de la cirugía e incluso, poner en riesgo el
miembro intervenido y la vida del paciente. La
infección profunda es una de las complicaciones mas
graves, en los trabajos mas recientes las tasas de
infección varían entre el 1% y el 2% (1-3).
El tratamiento de esta complicación supone un
reto para el cirujano ortopédico, ya que resulta
muy difícil y prolongada. Para el paciente supone un
deterioro de su estado funcional, físico y mental, y
para las instituciones sanitarias un impacto económico
muy alto. Se ha estimado que el coste
aproximado de cada caso es de unos 70.000 dólares
americanos (4) y la utilización de recursos hospitalarios
se multiplica por 3-4 con respecto a una
ATR primaria y por 2 con respecto a una revisión
protésica de tipo aséptico (5).
CAUSAS
Es fundamental tener un conocimiento profundo
de los factores de riesgo, para realizar la prevención
y manejo correctos del problema. Se han identificado
varios factores que aumentan el riesgo de
infección relacionados con el paciente o con la
intervención (Figura 1). La selección apropiada
de los pacientes y la valoración preoperatoria adecuada,
son fundamentales para juzgar si los riesgos
de la cirugía sobrepasará sus beneficios. La artritis
reumatoide, la diabetes mellitus, los tratamientos
inmunosupresores, la psoriasis y las infecciones
previas en la rodilla, son los factores de riesgo
más relacionados con la infección de una ATR.
Bengston et al, (6) en una serie de 12.118 rodillas
encontraron una tasa de infecciones del 4,4% en los
pacientes artritis reumatoide, frente al 1,7% en
los que padecían artrosis primaria. (6) El metotrexate
ha sido relacionado con una tasa de infección
del 3,3% y con problemas de la herida
quirúrgica en el 8,7%.(7) El diagnóstico de infección
previa aumenta el riesgo en una media del 7,7%. (8)
Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo
de infección del 7% (9) mientras que en rodillas
con intervenciones previas el riesgo está entre el
2,5% y el 3,5% (10) y con los implantes tipo bisagra
se han publicado tasas mucho mayores, pudiendo
llegar hasta el 16% (11).
Algunos factores perioperatorios también contribuyen
en el aumento de la contaminación bacteriana
precoz, pero están bajo el control del
cirujano, mientras que los relacionados con el
paciente escapan a dicho control. La cantidad de
microorganismos dentro del quirófano está relacionada
directamente con el número de personas
que circulan por él. Cada individuo emite entre
1.000 y 10.000 microorganismos por minuto y el
número de colonias formadoras de bacterias es
34 veces superior en un quirófano ocupado que si
está vacío (12).
La ropa del personal de quirófano puede afectar
de forma significativa al riesgo de infección. El
uso de trajes de papel con escafandra reduce la
contaminación hasta en un 69%. (12) El empleo de
flujo laminar es un tema más controvertido. Mientras
que en algunos trabajos de prótesis de cadera
la tasa de infección de las heridas disminuyó notablemente,
en la artroplastia de rodilla supera el
1,9% en los quirófanos sin flujo laminar, y el 3,9%
en los quirófanos con flujo laminar. Parece que la
razón para ello es la colocación del personal entre
la fuente de aire y la herida. (13) En un estudio prospectivo
realizado en la Clínica Mayo no se encontraron
diferencias significativas con respecto a la
tasa de infección con flujo laminar o sin él. (12)
El cepillado de las manos y la preparación del
campo quirúrgico mediante agentes iodóforos
parecen ser las técnicas más efectivas en la reducción
del número de gérmenes en la piel. La profilaxis
antibiótica preoperatoria ha demostrado ser un
método eficaz para reducir las tasas de infección.
Por ello se recomienda usar una cefalosporina
(cefazolina, cefuroxima) o vancomicina en pacientes
alérgicos, por vía intravenosa, diez minutos
antes de subir el manguito de isquemia(14).
Fig. 1. Prótesis de rodilla infectada en un
paciente inmunodeprimido de 76 años de edad: (A) Radiografía AP. (B)
Radiografía lateral. Radiográficamente no había signos de aflojamiento,
aunque clínicamente la rodilla era muy dolorosa, estando la articulación
roja y caliente. Se realizó un recambio en dos tiempos, con un
espaciador de antibióticos articulado.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la sospecha clínica y en las pruebas
complementarias que la confirman. Existen varias clasificaciones
de las infecciones, dependiendo de cuando
comiencen los síntomas. Dichas clasificaciones
tienen valor para determinar el tipo bacteria y nos
permiten orientar el tratamiento. Pueden dividirse en
precoces, cuando aparecen en los dos primeros
meses, intermedias cuando ocurren entre los 2 y
24 meses, y tardías cuando se producen después de
los 24 meses (12,14).
Las infecciones precoces aparecen en el período
postoperatorio inmediato y guardan relación con
una contaminación perioperatoria. El diagnóstico
resulta sencillo cuando se trata de una infección
aguda con presencia de drenaje purulento, rodilla
eritematosa o aumento de temperatura. Sin embargo,
es mas complicado cuando el origen se debe a
gérmenes de baja virulencia o el paciente haya
sido tratado de forma prolongada con antibióticos.
Existe la tendencia a tratar con antibióticos por vía
oral cualquier sintomatología, como el enrojecimiento
de la herida, la inflamación o el drenaje. Sin
embargo dicho tratamiento puede enmascarar el
proceso infeccioso y dificultar el aislamiento del
germen.
Las infecciones intermedias aparecen entre los 2 y
los 24 meses y representan una secuela de contaminación
perioperatoria. Suelen ser pacientes que
refieren dolor continuo desde la intervención, inflamación
persistente o problemas de la herida.
Las infecciones tardías aparecen después de los 24
meses y están relacionadas con una diseminación
hematógena desde otro foco. Debemos investigar si
el paciente ha sufrido intervenciones dentales, gastrointestinales
o genitourinarias. En cualquier forma
de presentación puede resultar problemático diferenciar
una complicación no infecciosa de una infección
de la herida o de una infección profunda. El
síntoma mas importante que nos debe hacer sospechar
una infección es la aparición de dolor, que
precisa cambios en el tratamiento analgésico habitual
o modifica la progresión normal del proceso. Debemos
descartar la presencia de infección en todo
paciente que consulte por cambios en la intensidad
o el tipo de dolor.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Existen una serie de pruebas complementarias
que pueden ayudarnos a confirmar el diagnóstico de
infección protésica de rodilla.
Radiografía simple
Cuando evaluemos una prótesis dolorosa deben
realizarse radiografías de forma periódica. La aparición
de líneas radiolucentes alrededor del implante,
de progresión rápida, deben hacernos sospechar
una infección. La resorción de hueso subcondral y la
osteoporosis parcheada también pueden ser signos
de sospecha. La presencia de osteolisis suele ser el mas
frecuente, aunque es poco específica (Figura 2). La
aparición de nuevo hueso perióstico se ha considerado
un signo patognomónico (12,15,16).
Pruebas de laboratorio
Los leucocitos rara vez están elevados. En un
estudio de 73 rodillas infectadas únicamente el
28% tuvieron cifras superiores a 11.000, siendo
la cifra media mas frecuente de unos 8.300. (2,17)
La VSG y la PCR son pruebas útiles para la detección
de una posible infección tras una artroplastia.
Se han observado valores superiores a 50
mm/hora en prótesis infectadas. (2,17,18) Sin
embargo existen resultados falsamente positivos
y negativos. Levitsky et al, (18) han demostrado
que una VSG mayor de 30 tiene una sensibilidad
del 60% y una especificidad del 65% para
detectar una infección protésica articular. La VSG
puede permanecer elevada durante varios meses
tras una artroplastia sin complicaciones. La PCR
alcanza su máxima nivel 48 horas después de la
intervención y vuelve a su valor normal a las 3
semanas. (19,20) En definitiva los valores de la
VSG y PCR deben interpretarse con cautela antes
de plantearse una reintervención.
Gammagrafía
Puede confirmar el diagnóstico. Sin embargo su uso
debe ser limitarse a causa de su elevado coste, y
sobre todo a su inespecificidad y falta de sensibilidad.
La gammagrafìa con tecnecio 99m MDP tiene una
sensibilidad del 95%. Sin embargo, su especificidad
es tan sólo del 20% (21).
La gammagrafía con citrato de galio tiene resultados
muy variables, una sensibilidad que varía
entre el 22% y el 100% y una especificidad de entre
el 0% y el 100%. (22) La sensibilidad es alta y una
exploración negativa permite descartar una infección.
Sin embargo puede presentar zonas de captación en
lugares de alto remodelado óseo. En un intento de
mejorar estos resultados se han introducido las
gammagrafìas con leucocitos marcados con indio
111, con una exactitud del 84% (12). También se
emplean las gammagrafías con anticuerpos policlonales
marcados con indio 111 y anticuerpos
monoclonales marcados con tecnecio 99, con resultados
esperanzadores (23). Como conclusión podemos
afirmar que las gammagrafías constituyen una
ayuda para el diagnóstico de infección protésica,
sobre todo en casos dudosos, aunque su empleo no
debe generalizarse.
Punción-aspiración de rodilla
La punción-aspiración de la articulación continua
siendo una parte fundamental del diagnóstico de
infección. Windsor e Insall (15) han señalado que se
trata de la prueba de referencia para determinar si existe
o no una infección articular profunda. Duff et al,
(24) en una serie de 64 pacientes con prótesis infectadas,
encontró una especificidad y precisión de la
prueba del 100%, concluyendo que la aspiración es el
método diagnóstico de mayor utilidad. Los resultados
falsamente negativos no son raros, siendo su causa mas
frecuente la administración prolongada de antibióticos.
Por ello deben suspenderse durante 10 a14 días
antes de realizar la aspiración. Un recuento leucocitario
en el líquido sinovial superior a 25.000/mm3 o con una
fórmula con mas del 75% de polimorfonucleares, además
de valores elevados de proteínas y bajos de glucosa,
serán sugerentes de infección.
Reacción en cadena de la polimerasa (RCP)
Este método detecta y amplifica la presencia del
ADN bacteriano. Se cree que es un método rápido y
que no se ve afectado por la toma de antibióticos. En
algunos estudios los resultados han sido muy alentadores,
con una sensibilidad, especificidad y un valor predictivo
positivo del 100%. (25) Sin embargo se ha
detectado un porcentaje elevado de falsos positivos por
cualquier tipo de contaminación. Se trata de una técnica
que sirve como método adjunto a las restantes y
que puede ser una alternativa en el futuro.
Estudio histológico tisular
En algunos casos puede ser necesario el estudio histológico
intraoperatorio. De hecho se aconseja tomar
muestras de la interfaz hueso-prótesis y de la sinovial.
Suele realizarse una tinción con Gram, aunque presenta
una tasa muy alta de falsos negativos. Un resultado
positivo indicaría que existe una infección mientras que
un resultado negativo no la descartaría. El análisis de
los cortes histológicos congelados tiene una mayor fiabilidad
para demostrar la existencia de infección.
Lonner et al, (26) definieron la infección como la
presencia de 10 o mas PMN por campo y obtuvieron
un 84% de sensibilidad, 99% de especificidad, un
valor predictivo positivo del 89% y un valor predictivo
negativo del 98%.
El diagnóstico de infección de una artroplastia
de rodilla no puede basarse únicamente en una
prueba aislada. La sospecha clínica combinada con
pruebas de laboratorio, estudios radiológicos, aspiración
y finalmente los cortes histológicos nos permitirán
llegar a un diagnóstico correcto y planificar
de forma adecuada el tratamiento.
TRATAMIENTO
Existen varias opciones para realizar el tratamiento
de una artroplastia de rodilla infectada. Es
necesario tener en cuenta una serie de factores antes
de elegir cualquiera de dichas opciones. Estos factores
incluyen el tiempo trascurrido desde la infección, factores
relacionados con el huésped, estado de los
tejidos blandos, situación de implante, tipo de microorganismo
y su sensibilidad y, quizás mas importante,
las expectativas y necesidades funcionales de cada
paciente. El objetivo final del tratamiento será erradicar
la infección, aliviar el dolor y mantener la
función de la extremidad.
Tratamiento antibiótico y aspiración
En la bibliografía existen varios trabajos que
reflejan malos resultados. En una serie de 225 rodillas
infectadas solo se obtuvieron éxitos en 40
(18%). (7) Sumando las series existentes con 299
rodillas, la infección se erradicó en 63 (21%)
(27,28-33). Las indicaciones para este tipo de tratamiento
son la imposibilidad de intervenir al
paciente por las malas condiciones médicas o anestésicas,
por que existen microorganismos de baja
virulencia susceptibles de tratamiento con antibióticos
por vía oral, que haya una buena tolerancia
antibiótica sin provocar toxicidad y también una
buena fijación de la prótesis. (34) Al diseñar el
tratamiento antibiótico se deben seguir tres principios
fundamentales: 1) Antibióticos de eficacia
intracelular demostrada (rifampicina, quinolonas
fluoradas, quatrimoxazol, clindamicina, fosfomicina,
macrólidos( azitromicina, claritromicina), y
nuevos antiestafilococos (linezolid, quinupristinadalfopristina).
2) Combinación de antibióticos,
empleando como mínimo dos para aumentar la
posibilidad de éxito terapéutico y 3) Terapéutica prolongada,
es decir que el tratamiento se continúe
durante un mínimo de 6 meses.
Desbridamiento y mantenimiento de la prótesis
En ocasiones puede realizarse un desbridamiento
de los tejidos y preservar la prótesis. Este tratamiento
está indicado en infecciones postoperatorias
agudas o en diseminaciones hematógenas agudas
sobre prótesis normofuncionates. Para ello se deben
cumplir los siguientes criterios para que el resultado
sea favorable: corta duración de los síntomas (menos
de dos o tres semanas), gérmenes Gram positivos,
ausencia de drenaje por la herida de forma prolongada
y presencia de un implante estable (35).
Recambio protésico
El recambio o revisión protésica puede hacerse
en un solo tiempo o en dos (es decir, primero retirar
la prótesis y en una segunda intervención colocar una
nueva) (Figura 3) (Figura 4).
Recambio en un tiempo
Las indicaciones para realizar el recambio en un sólo
tiempo no están definidas. La mayoría de los autores
coinciden que con una infección de menos de dos
semanas de evolución, un gérmen aislado Gram
positivo y sensible al tratamiento antibiótico, un
estado adecuado de las partes blandas y el estado
general del paciente sea bueno, podrá pensarse en un
tratamiento en un sólo tiempo. Los resultados son
muy variables, con porcentajes de éxito que van del
30% al 80%. (35,36) Los mejores resultados han sido
obtenidos por Gôskan y Freeman (37) con un porcentaje
de éxitos del 89%. Con el desarrollo de los
nuevos antibióticos y siguiendo los criterios de inclusión
de los pacientes, los resultados de la revisión en
un sólo tiempo pueden ser bastante buenos.
Recambio en dos tiempos
La retirada de todos los componentes, la realización
de un amplio desbridamiento, seguido de un período
de tratamiento antibiótico intravenoso y la posterior
reimplantación de una nueva prótesis, continua
siendo la referencia de tratamiento de las prótesis
de rodilla infectadas (17,27,28,34,38,39). La mayoría
de los protocolos existentes para el recambio en dos
tiempos incluye una retirada del implante, un desbridamiento
agresivo del hueso y partes blandas y la
retirada completa del cemento. A continuación se
colocarán espaciadores de cemento impregnados en
antibióticos a altas dosis y posteriormente se continuará
con un tratamiento antibiótico durante varias
semanas. El implante definitivo se colocará cuando se
confirme la curación de la infección, lo que se puede
realizar mediante aspiraciones repetidas y cultivos repetidos.
Durante el periodo intermedio deben utilizarse
antibióticos específicos guiados por los resultados
de los cultivos. Estos deben ser poco tóxicos para el
paciente y utilizados durante un mínimo de 6 semanas.
(40-42) Es necesario realizar controles séricos seriados
para alcanzar y mantener un rango terapéutico
adecuado, sin efectos tóxicos. Los porcentajes de
éxito obtenidos mediante este tipo de tratamiento van
desde el 87% al 100% (17,38,39,41,42), cifras que
pueden verse modificadas por una serie de variables
que influyen en el resultado final del tratamiento
(Figura 5) (Figura 6) (Figura 7).
En las infecciones por gérmenes meticilin-resistentes,
cuya prevalencia ha aumentado de forma significativa
en la última década, los cirujanos ortopédicos deben
seguir los protocolos actuales de tratamiento. Existen
pocos estudios sobre infecciones por organismos meticilin-
resistentes (estafilococos aureus y epidermidis
meticilin-resistentes y enterococos vancomicin-resistentes).
Bengston et al (6)obtuvieron un 81% de éxitos
en prótesis de cadera infectadas por organismos no resistentes
frente a un 48% en las infecciones por bacterias
resistentes. En las prótesis de rodilla infectadas las
diferencias fueron aún mas importantes: un 89% de éxitos
en infecciones por no resistentes y un 18% cuando
se trataba de bacterias resistentes.
Volin et al (44) en un estudio reciente han comparado
las infecciones protésicas por bacterias meticilin-
resistentes y no resistentes que recibieron el
mismo tipo de tratamiento, es decir un recambio en
dos tiempos. Dicho autor obtuvo un 94% de éxitos
en los casos de bacterias no resistentes frente a un
88,9% en los casos de resistentes, aunque las diferencias
no fueron estadísticamente significativas.
La conclusión del mencionado autor fue que el
recambio en dos tiempos es un método de tratamiento
adecuado tanto para organismos meticilinsensitivos
como para aquellos resistentes.
La utilización de nuevos antibióticos parece que
podría mejorar los resultados en casos de gérmenes
resistentes. El linezolid, una oxazolidinina, es un
nuevo antibiótico de amplio espectro, activo frente a
estafilococos meticilin - resistentes y enterococos
vancomicin - resistentes. Su presentación oral resulta
muy cómoda alcanzando niveles séricos similares a la
administración parenteral. El efecto secundario más
importante es la mielosupresion, aunque es una complicación
reversible. La dosis habitual es de 600
mg/12 horas durante una media de 6 semanas. El linezolid
asociado a un tratamiento quirúrgico adecuado,
podría ser un buen método de tratamiento de la osteomielitis
y de las infecciones protésicas (45).
Utilización de espaciadores de cemento con antibióticos
La introducción de PMMA mezclado con altas
dosis de antibióticos en la articulación infectada
los libera localmente aumentando las posibilidades
de que el proceso infeccioso se cure. (46-48)
Desde que se comenzaron a utilizar los espaciadores
en los años 80, los resultados han mejorado espectacularmente,
obteniéndose resultados superiores al
90% de curaciones. (49-52) A pesar de que los
resultados son excelentes existen una serie de inconvenientes
con este sistema de bloques; principalmente
se relacionan con problemas de cicatrización
de la herida y la ausencia de movilidad de la articulación,
lo que dificulta un nuevo abordaje (Figura 8).
Por ello se han desarrollado espaciadores articulados
que permiten la movilidad de la rodilla. Unos
se realizan totalmente con cemento y en otros se hace
una réplica de una prótesis de rodilla, utilizando
polietileno y metal (sistema PROSTALAC). El propósito
de estos sistemas es permitir la movilidad y la
carga parcial durante el tiempo de espera entre las
cirugías, mientras se mantiene la tensión de las partes
blandas y la estabilidad articular (53-57).
En los estudios existentes parece que los resultados
obtenidos con estos espaciadores articulados son
mejores en cuanto al rango de movilidad, evolución
de la herida quirúrgica, menor osteoporosis y
facilidad para la reimplantación de una nueva prótesis
(55,58). También tienen algunos inconvenientes,
como la posibilidad de producir una inestabilidad
articular, rotura de los componentes, aflojamiento
con el consiguiente dolor y aumento de la osteolisis.
No se ha determinado la cantidad de antibiótico adecuada
para obtener unos resultados óptimos y seguros.
Los antibióticos mas empleados son la
tobramicina, la gentamicina y la vancomicina. Las
dosis utilizadas varían según los estudios. Springer
et al (47) han utilizado 4 gr de vancomicina por
cada 40 gr de cemento mezclado con 4,8 gr de gentamicina.
Por su parte, Evans (46) recomienda 4 gr.
de vancomicina y 4,6 gr. de tobramicina mezclados
con 40 gr de cemento Palacos.
La tobramicina tiene unas características de liberación
mejores y mas fiables, de forma que mezclada
con vancomicina, a dosis de 3,6 gr y 1 gr
respectivamente, presentan un efecto sinérgico y
mantienen los niveles bactericidas locales (59). En
casos de alergia o presencia de gérmenes atípicos o
resistentes, pueden emplearse otros antibióticos
como las quinolonas, clindamicina ticarcilina, teicoplanina,
cefazolina, cefotaxima, eritromicina o la
anfotericina B. Cuando se utilizan altas dosis de
antibióticos debemos tener cuidado con sus efectos
tóxicos sistémicos, por lo que habrá que realizar niveles
séricos de forma periódica (Figura 9) (Figura
10) (Figura 11).
Artrodesis de rodilla
Este método se utiliza en pocos casos como primera
línea de tratamiento. Generalmente, puede considerarse
la artrodesis como una opción terapéutica
cuando han fallado previamente otras técnicas, en
pacientes jóvenes con alta demanda funcional, o
pacientes con grandes deformidades, alteraciones del
mecanismo extensor, deterioro de las partes blandas,
inmunodepresión o infectados por bacterias de gran
virulencia. La artrodesis proporciona una articulación
estable y no dolorosa. Sin embargo, la funcionalidad
de la rodilla se sacrifica, con las implicaciones
que ello supone para las actividades de la vida diaria.
Debemos tener en cuenta si existe afectación de
otras articulaciones, de la cadera o tobillo ipsilaterales
o de la rodilla contralateral, o una amputación de la
pierna contralateral. Dichas circunstancias son contraindicaciones
relativas a la artrodesis.
Existen varios factores que influyen en el éxito de
la artrodesis como el implante previo, el grado de pérdida
ósea, el control de la infección y la técnica
quirúrgica. Las técnicas existentes van desde la fijación
interna mediante placas, al fijador externo y al
clavo intramedular. La posición óptima es de 3-5º de
valgo y 10-15º de flexión. La utilización de placas
tiene varias desventajas pues necesitan una disección
amplia de las partes blandas, además de una inmovilización
prolongada y la posibilidad de tener que
retirar el material.
El sistema de fijación externa recomendado es el
multiplanar, con agujas o clavos transfixiantes. Se
deben resecar los extremos óseos para que haya un
contacto adecuado, y realizar un montaje a compresión,
con o sin aporte de injerto. La mayor tasa de
éxitos se ha conseguido con la fijación intramedular
y parece ser la técnica de elección para las artrodesis
tras infecciones protésicas de rodilla. La única contraindicación
absoluta es la presencia de infección
activa. Pueden utilizarse clavos cementados o no
cementados. Los porcentajes de éxito en la artrodesis
mediante clavos intramedulares suelen ser del 90%
(3). La fijación intramedular es una técnica relativamente
sencilla. Además, permite una situación
estable cuando existe una pérdida de hueso importante.
Es más, la consolidación permanece incluso en
casos de reinfección y la carga puede iniciarse precozmente.
Se han descrito algunos inconvenientes,
como son un tiempo de cirugía prolongado y una
mayor pérdida sanguínea (60).
Artroplastia por resección de rodilla
El objetivo de esta técnica es conseguir una
pseudoarticulación, que permita un cierto grado
de movilidad. En ella se extraen los componentes
y tras un desbridamiento amplio y un tratamiento
antibiótico se inmoviliza durante un periodo
prolongado, entre tres y seis meses. El objetivo es
conseguir la retracción de las partes blandas,
con el fin de que permitan un cierto grado de
estabilidad. Los candidatos a este tipo de intervención
serán pacientes con enfermedad poliarticular
y pocas demandas funcionales. Los
resultados son variables, con un porcentaje medio
de éxitos del 62% (3).
Amputación de la extremidad
Esta técnica debe tenerse en cuenta como la última
posibilidad de tratamiento de una infección
protésica. Sus indicaciones son la infección incontrolable
que ponga en riesgo la vida del paciente,
defectos óseos masivos y pérdida de partes blandas
muy grave. Los resultados funcionales son muy
malos y en muchos casos los pacientes acaban
confinados en silla de ruedas (36).
Fig. 3. Prueba con los componentes metálicos del espaciador articulado a colocar en el primer tiempo del recambio.
CONCLUSIONES
El recambio en dos tiempos es actualmente el
«patrón oro» del tratamiento de las infecciones
protésicas de rodilla. La supervivencia libre de
extracción del implante por re-infección tras
dicha técnica es del 93,5% a los 5 años y del
85% a los 10 años. Además, las cifras de curación
iniciales se mantienen con el paso del tiempo. El
riesgo de recidiva de la infección no está relacionado
con el tipo de germen, ni con el tipo de
fijación protésica en el segundo tiempo, ni con los
datos demográficos de los pacientes. La supervivencia
libre de retirada del implante por cualquier
motivo es del 90% a los 5 años y del 77,3%
a los 10 años. Los espaciadores móviles parecen ser
mejores que los estáticos. Además las prótesis
constreñidas parecen ser mejores que las no constreñidas.
Finalmente, el recambio en dos tiempos
parece ser igualmente exitoso en casos de gérmenes
meticilín-resistentes que en pacientes con
bacterias meticilín-sensibles (61).
...................
Otra opinió:
Introducción
Me voy a referir a las infecciones de prótesis
articulares y a la experiencia que al respecto se ha acumulado en mi
centro en los diez a doce últimos años. Esta situación se ha
transformado en un problema grave por la frecuencia creciente con que se
implantan estos dispositivos. Desde mediados de los setenta, existe un
aumento dramático en el número de prótesis implantadas en los Estados
Unidos y, con toda seguridad, también en Chile y otras partes del mundo.
En 1997, último año del que se dispone de buenos datos en nuestro país,
estimamos en 600.000 las prótesis totales de cadera y rodilla
implantadas. Esto no toma en cuenta el resto de las articulaciones, como
hombros, codos, dedos, tobillos, etc. Me referiré a la epidemiología,
la microbiología y el diagnóstico de estas infecciones, a cómo se pueden
clasificar para plantear estrategias de tratamiento médico y
quirúrgico, para luego extenderme brevemente acerca de las opciones
médicas y quirúrgicas disponibles para el tratamiento de este difícil
problema.
Diagnóstico
Este no es difícil cuando hay
trayectos fistulosos [fistulas con salida de líquido con pus] presentes en la prótesis. Sin embargo, no todos los
pacientes se presentan con un trayecto fistuloso drenando, sólo cerca
de un tercio de los casos en las series publicadas. La fiebre no es
frecuente, excepto en los síndromes de artritis séptica aguda, que son
muy poco frecuentes en comparación con el síndrome de dolor crónico, el
que es difícil de diferenciar de un aflojamiento aséptico de la
prótesis. El edema es muy fácil de ver en una artroplastía total de
rodilla, pero es más difícil de evidenciar en un reemplazo de cadera. La
mayoría de los pacientes se van a presentar con algún grado de dolor e
impotencia funcional de la articulación afectada.
En cuanto a
exámenes preoperatorios que permitan distinguir un aflojamiento crónico
aséptico de una infección, se ha intentado utilizar una variedad de
ellos, como VHS, Proteína C reactiva, aspiración de liquido articular,
radiografías, combinaciones de cintigrafía ósea y cintigrafía con galio,
cintigrafía con tecnecio, marcación isotópica de leucocitos con Indio, y
recientemente con ciprofloxacino radiomarcado. La conclusión es que
ningún examen, ya sea aislado o en conjunto, puede descartar
categóricamente una infección, por su poca sensibilidad y especificidad.
Así, el traumatólogo se ve en la situación de entrar a pabellón sin
saber con 100% de certeza si hay infección o no.
Los cirujanos,
entonces, confían en exámenes intraoperatorios que les indiquen si deben
revisar o remover la prótesis, o intervenir para tratar una infección [dos fases].
La tinción de Gram es notoriamente mala en este aspecto: en múltiples
estudios su sensibilidad ha sido de sólo 10%. El cultivo, siendo muy
específico como lo han demostrado varias series, desgraciadamente no
entrega los resultados durante la operación o en el pabellón, sino mucho
después.
Además, los cultivos pueden ser influenciados por una variedad
de situaciones, como el uso preoperatorio de antibióticos orales o
endovenosos, o antibióticos locales que pueden condicionar un falso
negativo. Cada vez se ven más pacientes en los que se usa un cemento
impregnado con antibióticos, como la tobramicina o la gentamicina, para
prevenir la infección, y existen casos en los cuales, tras varios años,
se realiza una revisión porque el cemento se ha fracturado y se ha
documentado la presencia de gentamicina en el líquido sinovial cerca de
la prótesis. Esto claramente sugiere que
los cultivos pueden tener
falsos negativos también por esta causa.
Por lo anterior, lo que
más han usado los cirujanos traumatólogos a lo largo de la historia,
como indicador de la presencia de infección, aparte de la inspección
macroscópica, es la biopsia del tejido sinovial alrededor de la
prótesis. En esencia, lo que se busca es el número de polimorfonucleares
(PMN) por campo de aumento mayor. Lamentablemente, no hay una
definición estandarizada de infección a nivel de los patólogos. En los
90 se han realizado varios estudios acerca de esto. Se califican de muy
diferentes maneras, 5 PMN por campo, 10, 2, etc. y, según la definición,
el valor predictivo varía de 10 a 100%.
Por desgracia es cierto
que, hoy en día, no hay un modo estandarizado de saber si hay infección o
no, antes de realizar la revisión de la prótesis.
Epidemiología y microbiología
Los
datos de nuestro centro, recolectados sobre una cohorte de 24.000
artroplastías totales de cadera y 14.000 artroplastías totales de
rodilla, colocadas entre 1969 y 1991, muestran que, en ambos casos, la
incidencia de infección es más alta entre los seis meses y un año
después de la implantación y que cae a niveles muy bajos luego de uno a
dos años. Esto sugiere que, desde un punto de vista epidemiológico, el
mecanismo patogénico más importante comienza en una infección
operatoria, probablemente por contaminación de la herida, o por
diseminación hematógena en el postoperatorio temprano.
La
microbiología de estas infecciones no es muy diferente de la que se
mencionó para las osteomielitis de huesos largos. La mayoría de las
infecciones, en nuestra serie, son por
Streptococcus coagulasa (-), los que, en nuestra institución, son resistentes a la meticilina en 70 a 80%. En 23% de los casos se deben a
S. aureus,
de los cuales 10% a 15% son resistentes a meticilina. Las infecciones
polimicrobianas dan cuenta de 12% y los bacilos gramnegativos son muy
poco frecuentes; cuando se presentan, es en el postoperatorio temprano.
Existe siempre 10% de casos por agente desconocido, porque los pacientes
son recibidos procedentes de otra institución donde no se hizo cultivo,
o bien porque los cultivos salieron negativos. La mayoría de estos
casos son por anaerobios y estreptococos.
Las investigaciones en
este campo han demostrado que los principales factores de riesgo son:
la inmunosupresión, la edad avanzada, enfermedades como la diabetes, la
artritis reumatoide, la obesidad, la mala nutrición y otras. Algunos
datos sugieren que el riesgo anestésico, tal como lo considera la
Sociedad Americana de Anestesistas, es también un factor de riesgo para
estas infecciones en los pacientes portadores de
S. aureus, quienes estarían en un riesgo mayor de infecciones estafilocócicas en el postoperatorio temprano.
En
nuestro centro analizamos los factores de riesgo perioperatorios en una
serie de 462 casos operados entre 1969 y 1991, comparándolos con
controles pareados del mismo hospital, sometidos a otro tipo de cirugía.
El análisis multivariado demostró que los factores importantes eran
cuatro: la infección de la herida superficial en el postoperatorio
inmediato fue, lejos, el factor de riesgo más claro. Esto sugiere que,
en primer lugar, no se diferencia con precisión una infección
superficial de una profunda, lo cual, creo que es una posibilidad real;
y, en segundo lugar,
que estos pacientes tienen un alto riesgo de que
una infección superficial se transforme en una profunda. El sistema de
Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales indica utilizar un
índice calculado sobre la base del tiempo operatorio y de anestesia, y
la presencia de comorbilidad. Los casos con tiempo anestésico-
operatorio más largo o con mayor número de comorbilidades, tienen mayor
riesgo de una infección de la prótesis, lo cual, evidentemente, tiene
mucho sentido. El hallazgo que nos asombró en nuestra experiencia fue
que
los pacientes con un tumor maligno como cáncer de próstata, de colon
o de mama, sin estar forzosamente sometidos a quimioterapia o
neutropénicos, tienen un riesgo más alto de desarrollar una infección en
la prótesis.
Tratamiento
Habiendo analizado cuáles
son los pacientes de alto riesgo y cuál es la microbiología y la
frecuencia del problema, veremos ahora cómo se manejan estos pacientes.
Una de las características de estos casos, a la que los infectólogos
debemos acostumbrarnos, es que el objeto del tratamiento no es erradicar
la infección. El objeto es lograr una articulación funcional y libre de
dolor, lo que puede significar la erradicación de la infección, pero no
necesariamente.
No hay estudios comparativos aleatorios que
comparen distintos tipos de tratamiento quirúrgico y hay muy pocos que
comparan diferentes estrategias de tratamiento médico. Los
antimicrobianos, al igual que en la osteomielitis, pueden ser
administrados por vía sistémica, tanto oral como endovenosa, o bien de
manera local con espaciadores o perlas impregnadas con antibióticos. La
decisión de tratamiento se toma, realmente, sobre la base de datos de
múltiples series de diferentes instituciones, la experiencia personal de
los médicos y cirujanos tratantes y las circunstancias de cada caso.
Dean
Sakayuma, investigador de la Universidad de Minnesota, ha tratado de
elaborar un sistema de clasificación para seleccionar las estrategias de
tratamiento. Define clases: la primera es el caso en el cual la
prótesis se revisa y todo parece indicar que no existe infección; sin
embargo, dos o tres días después, los cultivos muestran que sí hay una
infección presente. Se le denomina cultivo intraoperatorio positivo. En
estos casos, 90% resuelven con seis semanas de antibióticos por vía
endovenosa, sin necesidad de sacar la prótesis. En la mayoría de los
casos, estas infecciones se deben a SCN. La experiencia publicada se
refiere a artroplastías totales de cadera y de rodilla.
La clase
siguiente es la infección del postoperatorio temprano, que ocurre
dentro del mes siguiente a la intervención. Hay una infección aguda por
vía hematógena, con una presentación indistinguible de una artritis
séptica. No se sabe si proviene de un foco distante, como abscesos
dentarios, infecciones de la vejiga, neumonías u otros, o si es la
recrudescencia de una infección que ha permanecido latente durante años.
En estos casos se intenta salvar la prótesis sin sacarla. Creo que lo
razonable es detener la infección de inmediato y tratar de salvar la
prótesis con debridamiento.
La otra clase es la infección crónica
que se presenta como el síndrome de dolor crónico. Lo habitual en estos
casos es el recambio de prótesis, que en nuestro país se realiza en dos
etapas; en cambio, en Europa, en Alemania, más precisamente, se realiza
en una sola etapa.
En resumen, las opciones terapéuticas son: el
debridamiento con mantención de la prótesis, con o sin terapia
antimicrobiana larga o de por vida, y la remoción de la prótesis o
artroplastía resectiva seguida de reimplantación de la prótesis, ya sea
en una o en dos etapas. La última, que se utiliza para rodilla, pero es
poco adecuada en cadera, es la artrodesis, que consiste en sacar la
prótesis y luego dejar fija la articulación de manera que sea capaz de
soportar el peso.
En una serie reciente de casos de diferentes
instituciones se analiza la experiencia con debridamiento y mantención
de la prótesis. Las tasas de éxito varían de centro en centro, en un
rango de 80% a 30%. La conclusión del estudio es que se ha tratado de
definir la población de pacientes que responda bien a este tratamiento.
Hay
cuatro trabajos publicados. El de Zimmeley, de Suiza, sobre el uso de
rifampicina en el tratamiento de las infecciones de prótesis
articulares, fue muy publicitado y es famoso. En su estudio comparan
pacientes sometidos a debridamiento con mantención de prótesis y
diferentes esquemas antibióticos: flucloxacilina, vancomicina con
rifampicina, ciprofloxacino con rifampicina de dos a seis meses, o con
rifampicina por dos semanas. Sostienen que los pacientes tratados con
rifampicina tuvieron una tasa de éxito de 100%, en comparación con los
otros grupos en quienes se logró éxito en sólo 58%. Los sesgos de este
estudio fueron los siguientes: primero, había muy pocos casos de
artroplastía total. La mayoría correspondía a fijación de fractura u
osteosíntesis, complicadas con infección, es decir, se mezclaron dos
cosas. Además, muchas de las prótesis fueron retiradas luego de seis
meses. Lo que hubo realmente fue una extracción tardía de la prótesis,
lo que no es irracional, pero es muy distinto a tener la prótesis
implantada durante todo el seguimiento. Segundo, se usaron quinolonas y,
recordando lo que mencioné en el trabajo anterior, es necesario
considerar los datos de los modelos animales,
ya que los antibióticos
que se usan en el período postoperatorio inmediato pueden estar
afectando el crecimiento del hueso dentro de las prótesis. Esto se debe
tomar en cuenta si se van a usar quinolonas, particularmente con
prótesis no cementadas, a diferencia de las prótesis cementadas.
En
nuestra institución, las indicaciones para debridamiento con mantención
de la prótesis son: prótesis bien fijadas, infecciones que ocurren
dentro de un mes de la colocación, infección aguda de no más de algunas
semanas de duración de los síntomas y causada por ciertos
microorganismos específicos. Tratamos de mantenernos alejados del S.
aureus y lo hacemos cuando hay infección por SCN. Cuando la prótesis no
se puede sacar o no está suelta, por lo que se prevé que no será
dolorosa, el microorganismo es de baja virulencia, no hay infección
sistémica, no hay bacteremia concurrente, y el paciente tiene buena
tolerancia a las drogas, se usa terapia antimicrobiana supresora. Sin
embargo, si se sigue a estos pacientes, la supresión es realmente lo
raro. Lo habitual es que los pacientes se hagan intolerantes a un
antibiótico o más, y que éstos se deban cambiar.
Cambiando de
tema, me voy a referir a la reimplantación. Es claro que los mejores
resultados funcionales se ven cuando se puede reimplantar una nueva
prótesis en lugar de la infectada. Las diferentes series difieren en el
tipo de pacientes, la técnica quirúrgica y los antibióticos utilizados,
el tiempo de seguimiento, la definición de éxito terapéutico, etc. Me
referiré a las diversas controversias en curso. La primera, creo que
muy interesante, es si el reemplazo de la prótesis se realiza
directamente en el momento de la cirugía, o si se hace en dos etapas,
espaciadas por un lapso de seis semanas a tres meses entre el retiro de
la prótesis infectada y la colocación de otra. Durante este tiempo se
administra antibioterapia por vía oral o endovenosa, por lo menos
durante seis semanas. Otras controversias son el papel de los
antibióticos, el uso de perlas o cemento impregnados en antibióticos, la
duración de la antibioterapia oral o endovenosa y, por último, la
conducta frente al paciente que se ha infectado una vez, se reimplanta y
se vuelve a infectar.
Hablemos primero de la reimplantación
directa y la retardada. Un metaanálisis analiza todas las series
presentadas en la literatura, comparando los recambios de prótesis en
una etapa frente a dos etapas, en ambos casos con o sin cemento
impregnado con antibióticos. Muestra que el porcentaje de éxito que se
logra con dos etapas y cemento con antibióticos no es tan dramáticamente
distinto al de usar un abordaje en una etapa. Considerando que en
nuestro país casi no se hace la reimplantación en una etapa, realizamos
un estudio para determinar cuáles de nuestros pacientes podrían ir al
intercambio en una etapa, si lo hiciéramos. Para ello utilizamos un
conjunto de criterios publicados para la selección de pacientes para
intercambio en una etapa. Los criterios mencionan, entre otros, que el
paciente sea saludable, que exista una buena cobertura de tejidos
blandos, que el microorganismo responsable de la infección sea conocido
en el preoperatorio y que se defina como sensible (lo que excluye los
SAMR y los SCN resistentes a meticilina), que los defectos óseos
posteriores a la extracción de la prótesis sean mínimos, que exista
disponibilidad de cementos impregnados clon antibióticos. Se
contraindica el cambio en una etapa cuando se necesitan injertos de
hueso al momento de la reimplantación.
El año 1999 analizamos a 37
de nuestros pacientes y encontramos que en 2% de ellos los cultivos
fueron negativos, por lo que habrían sido excluidos por no conocerse el
microorganismo infectante en el preoperatorio. Uno de ellos tenía una
fístula drenando activamente y otro tenía pérdida de hueso, por lo que
se les habría excluido de todas maneras. En 20% de los casos había una
microbiología apropiada en el preoperatorio, pero habrían sido excluidos
por ser huéspedes de mala calidad, por pérdida ósea importante,
fístulas drenando u otra causa. En 15% de los casos había una
microbiología inadecuada, con microorganismos resistentes a la
meticilina. Doce tenían otros criterios de exclusión. Al final, sólo 11%
eran candidatos a intercambio en una etapa, según los criterios de
exclusión. Esto explica, en parte, por qué en nuestra institución se
realizan los recambios de prótesis en dos etapas.
En cuanto al tiempo de reimplantación en un procedimiento por etapas, estudiamos 38 de nuestros casos por
S. aureus,
incluso 22 caderas y 16 rodillas, tratados entre 1980 y 1991. El
seguimiento fue prolongado, ya que recordarán cuán importante es seguir
por muy largo tiempo los casos de infección de huesos y articulaciones.
Los fracasos del tratamiento fueron muy raros, sólo un caso de
recurrencia de infección por estafilococo entre los 38 pacientes. El
tiempo hasta la reimplantación fue variable, ya que el cirujano la
realiza cuando le parece clínicamente aceptable. Para las prótesis de
rodilla, el tiempo promedio fue de 32 días y para las de cadera, de
alrededor de seis a siete meses. Estos son nuestros estándares actuales:
en rodilla, la reimplantación de la prótesis se hace después de seis a
ocho semanas y, en cadera, después de seis semanas a tres meses.
Respecto
a los cementos impregnados con antibióticos y a la necesidad de
antibioterapia local con perlas o espaciadores impregnados, en la
reimplantación en dos etapas, en nuestra institución analizamos los
casos de prótesis totales de rodilla infectadas entre 1980 y 1989. El
porcentaje libre de infección fue de aproximadamente 89%, lo que es muy
bueno. Al hacer el análisis retrospectivo de las variables para factores
de riesgo de fracaso, se evaluaron variables como duración, tipo de
antibiótico endovenoso, uso de antibióticos locales entre las dos etapas
de la reimplantación y factores del huésped. La única diferencia
significativa que se encontró fue el uso de antibióticos en el cemento,
en la reimplantación. La falta de esto sería el factor de riesgo.
Habitualmente, usábamos tobramicina y vancomicina.
Acerca del
uso sistémico de antibióticos, el Dr. Yao señalaba que los infectólogos
no han logrado determinar muy bien el tiempo de duración de las terapias
antimicrobianas, excepto en las infecciones urinarias. Esto es tan
cierto en las neumonías adquiridas en la comunidad como en las
infecciones de prótesis articulares.
En general, las series
publicadas hablan de una duración estándar de seis semanas. No tenemos
idea sobre lo adecuado que puede ser administrarlos por un tiempo más
corto ni si la vía oral es mejor que la endovenosa o viceversa.
Aprovechamos la oportunidad del estudio que mencioné, y en los 38
pacientes con
S. aureus que presenté, evaluamos algunos de estos
parámetros. Cómo dije, hubo sólo un fracaso en esa serie. La duración
media del tratamiento fue de 29 días. Sé que estos datos no son
controlados, prospectivos ni aleatorios, pero, en mi opinión, dejan la
puerta abierta para evaluar tratamientos antibióticos más cortos como
acompañantes de un buen debridamiento con remoción de las prótesis.
El
problema de la prótesis recambiada que se infecta nuevamente se va a
presentar, en el mejor de los casos, en 10 a 15%. Analizamos 34
artroplastías totales de cadera tratadas por segunda vez, entre los años
1976 y 1992. De ellas, 16 fueron sometidas a una artroplastía resectiva
y tres se reinfectaron. Se intentó debridar y mantener la prótesis, o
aspirar y suprimir, pero la respuesta fue mala. Se intentó reimplantar
en once de los casos y ocho se reinfectaron. Al final, sólo un tercio de
los pacientes lograron una prótesis funcional. Esto da a entender que
la mejor oportunidad para salvar las prótesis de estos pacientes es la
primera vez. Por eso se debe hacer el máximo posible por el paciente
desde la primera vez.
Nuestros estándares actuales son: preferir
el recambio en dos etapas, con terapia antimicrobiana de cuatro a seis
semanas por vía endovenosa y una espera hasta de seis semanas en las
artroplastías de rodilla, y de tres meses en las de cadera, y utilizar
cemento impregnado con vancomicina y, ahora último, con gentamicina.
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