Enfermedades / Dermatitis
Dermatitis Atópica
POR DOCTOR JAVIER SUBIZA
Introducción a la Dermatitis Atópica
Es una de las dermatitis más frecuentes. Se caracteriza por picor
severo, aparición en la infancia (afecta al 15% de los niños en España),
historia familiar de atopia, elevación de IgE total, pruebas cutáneas
de hipersensibilidad inmediata positivas a múltiples alergenos, rinitis
alérgica y/o asma bronquial. Se desconoce su etiopatogenia, aunque
mecanismos inmunológicos parecen estar implicados, especialmente
reacciones de hipersensibilidad de Tipo I (IgE mediadas) y/o reacciones
de tipo IV (mediadas por células) frente a neumoalergenos y/o alimentos.
La dermatitis atópica (DA) se presenta de diferentes formas en el lactante (Fig. 107), (Fig. 108) y (Fig. 109), niños (Fig. 113) o adultos (Fig. 115), (Fig. 116) y (Fig. 117).
En el lactante, suele comenzar entre el 4º y 6º mes de vida y se
manifiesta como una dermatitis eritematosa, prurítica y exudativa en
mejillas, frente y superficies de extensión. La severidad de la
enfermedad es fluctuante con períodos asintomáticos, en general
desaparece espontáneamente entre los 3-5 años de edad. En los niños, la
dermatitis aparece entre los 3 y 6 años de edad y suele afectar a las
superficies de flexión (zonas antecubitales y/o retropoplíteas) y áreas
periorales y periorbitarias.
El eccema del adulto aparece entre los 12-20 años de edad o bien se
presenta como una continuación de la DA del niño, e igualmente la
distribución del eccema es preferentemente en zonas de flexión. Puede
quedar, no obstante, localizado a nivel de área facial, manos y/o pies.
Los pacientes presentan un intenso prurito que le induce al rascado lo que desencadena la aparición de las lesiones.
Las exacerbaciones de la enfermedad pueden ser inducidas por
infecciones, alergenos, irritantes físicos o químicos y estrés. Los
pacientes suelen presentar antecedentes familiares y/o personales de
atopia (el 50% desarrolla rinitis alérgica y un 20%, asma).
En la exploración física se objetiva una piel seca, eccema de
distribución característica con áreas eritematosas, descamativas,
liquenificadas, impetiginizadas (con costras melicéricas por
sobreinfección bacteriana), lesiones en general secundarias al rascado.
Puede verse queratosis pilar (micropápulas queratósicas en superficies
de extensión de los brazos) (Fig. 118). Estigmas alérgicos como las líneas de Dennie (grandes pliegues en el párpado inferior) (Fig. 119) pitiriasis alba (rodales hipopigmentados de piel muy seca) (Fig. 120), ojeras alérgicas y/o pliegue nasal transverso (Consultar Rinitis Alérgica Perenne en la opción Enfermedades).
El rascado de la piel (por ej.: con un bolígrafo) produce un eritema
inmediato que es sustituido a los 15 seg. por una palidez persistente
que dura de 1-3 min. (dermografismo blanco). La complicación más
frecuente de la DA es la infección cutánea severa por estafilococo
dorado (foliculitis, impétigo) (Fig. 121) y (Fig. 122).
Menos frecuentemente se encuentra el eccema herpético debido a una
infección por herpes simple, las cataratas subcapsulares (5% de la DA del adulto) y el queratocono.
Diagnóstico de la Dermatitis Atópica
Se realiza por la clínica (prurito con lesiones y localización típicas).
En un 70% se objetiva una IgE sérica total aumentada, así como la
presencia de tests cutáneos (lectura inmediatra) e IgE específica para
múltiples alergenos (inhalantes y/o alimentos).
En los casos graves, es útil la determinación mediante MicroArray (ALEX o ISAC) de las sensibilizaciones a moléculas alimentarias relevantes, para excluirlas de la alimentación.
Alrededor de la mitad presentan pruebas de parche (lecturara 48-72
horas) positivas a inhalantes. Hasta casi en un 10%, la positividad
aparece sólo en las pruebas de parche.
En el hemograma suele haber eosinofilia.
Diagnóstico Diferencial de la Dermatitis Atópica
El diagnóstico diferencial de la DA del lactante debe hacerse con:
• Dermatitis Seborreica: Suele aparecer en los 2 primeros meses y afecta al cuero cabelludo y zona del pañal.
• Dermatitis del Pañal: Irritativo o por cándidas.
• Eccemas Asociados a Inmunodeficiencias: Síndrome Wiskott-Aldrich (trombocitopenia, eccema e infecciones múltiples), síndrome de Bruton (agammaglobulinemia).
• Histiocitosis X: Eccema, petequias, hepatoesplenomegalia, adenopatías y destrucción ósea.
• Fenilcetonuria: Pelo fino, piel clara, deficiencia mental, ácido fenil pirúvico en orina.
• Acrodermatitis Enteropática
• Enteropatia por Sensibilidad al Gluten
La DA del niño y/o adulto debe diferenciarse de la Sarna (Fig. 123)
(afecta a la espalda, palmas y plantas, áreas generalmente no afectadas
en la DA , prurito en otros miembros de la familia, demostración del
ácaro y/o huevos en el raspado de las vesículas). (Consultar Dermatitis de Contacto en la opción Enfermedades).
Tratamiento de la Dermatitis Atópica
Las fases agudas y subagudas se tratan con corticoides tópicos y ocasionalmente sistémicos (Consultar Tratamiento en Dermatitis de Contacto).
Si existe infección se prefiere la antibioterapia oral (dicloxacilina
o eritromicina) en lugar de tópica (potencialmente sensibilizante).
En los casos moderados-graves, hacer dieta de exclusión de aquellos alimentos, con sensibilizaciones a moléculas relevantes (ver ALEX).
El tratamiento crónico consiste en reducir el prurito para evitar el rascado.
Es muy importante enseñar al paciente que no debe rascarse. Es esencial
mantener una adecuada hidratación de la piel (la sequedad de la piel
inicia el ciclo de prurito-rascado-erupción-prurito).
Puede utilizarse lociones hidratantes que contengan urea, ácido
láctico u otros y emolientes. También pueden ser útiles los baños de
coloides (avena) y/o breas, antihistamínicos H1 orales (no tópicos) con
efecto sedante tal como hidroxicina son útiles para controlar el
prurito. Los pacientes no deben llevar tejidos que irriten la piel tal
como lana, seda o nylon (u otras fibras sintéticas), siendo el algodón
el tejido mejor tolerado y, por tanto, el único a ser posible que debe
llevarse en contacto con la piel. Los baños deben reducirse al
mínimo siendo preferible la ducha y durante el menor tiempo posible. Los
jabones y detergentes son irritantes pudiendo utilizarse como sustituto
extracto de avena.
La fototerapia (PUVA, UVB, exposición al sol) mejora el prurito y las lesiones eccematosas hasta en un 75% de los pacientes atípicos.
Los alergenos inhalantes (ácaros, epitelios, pólenes) pueden por contacto producir prurito y exacerbar la DA, por lo que deben evitarse (Consultar Asma Extrínseco en la opción Enfermedades). La alergia alimentaria puede ser causa de agravación de la DA
en algunos pero no en todos los pacientes. Por tanto, en caso de
sensibilización a algún alimento (leche, huevo, pescado), éste debe ser
retirado de la dieta durante 4 semanas. Aunque el paciente cure de la
dermatitis debe hacerse una reexposición para comprobar su papel causal
en los brotes de la DA . (En lactantes, la leche artificial puede ser
sustituida por hidrolizado de caseína). El estrés emocional puede
también ser un desencadenante de los brotes, en tales casos la
psicoterapia de apoyo puede ser útil.
En casos intensos, extensos y/o refractarios a las modalidades
terapéuticas mencionadas, se han ensayado con éxito la ciclosporina VO
(5 mg/kg/día), azatrioprina VO y gamma- zaterferón SC.
El Tacrolimus (Protopic ®)
en pomada al 0.1% (adultos) y 0.03% (niños) es muy eficaz. Este fue
usado inicialmente para prevenir el rechazo a los transplantes de
órganos, modulando la reacción mediada por células (Linfocitos T),
siendo por tanto clasificado como un immunomodulator (inmunosupresor).
El tracolimus ha sido aceptado para el tratamiento a corto plazo y largo
plazo de forma intermitente en los casos moderados y severos de
dermatitis en adultos y niños > 2 años. Como efectos colaterales se
ha observado una incidencia aumentada de infecciones superficiales
virales. La protección del Sol se recomienda mientras se usa esta
terapia. El quemazón y eritema en el lugar de aplicación no es
infrecuente al inicio del tratamiento.La eficacia del Tacrolimus es
similar a la de los corticoides pero tiene la ventaja sobre estos de no
producir atrofia de la piel y por tanto se puede administrar sobre las
lesiones (2 veces la día) durante periodos más prolongados (hasta 12
semanas). El pimecrolimus (Elidel ®)
otro inmunomodulador tópico con una eficacia similar al anterior,
presenta la ventaja de poderse administar a partir de los 3 meses de
edad, no producir quemazón local y su formulación en crema (1%) que la
hace mas confortable que la pomada. Recientemente la FDA ha advertido
sobre un dudoso (pero posible) mayor incremento linfomas y epiteliomas,
aunque existe una controversia sobre la verdadera relevancia de estos
hallazgos .
Recientemente se ha podido comprobar que lo suplementos de vitamina D
(siempre bajo control del médico) mejoran significativamente la
dermatitis atópica, existiendo además una correlación entre sus niveles
bajos en sangre y gravedad de la dermatitis.
Se han descrito algunos casos de éxito con zafirlucast (Accolate®) un antileucotrieno usado para el tratamento crónico del asma.
Recientemente se han publicado algunos estudios en que el uso de
probioticos (Lactobacilus via oral) durante el embarazo parece producir
protección y su uso en lactantes y niños producir cierta mejoría.
En algunos estudios se ha objetivado un claro beneficio de la DA a
los 4 meses de iniciar una inmunoterapia específica contra ácaros.
En casos intensos, extensos y/o refractarios a las modalidades
terapéuticas mencionadas, se han ensayado con éxito la ciclosporina VO
(5 mg/kg/día, la mejoría puede tardar en iniciarse 2 semanas y a las 8
semanas puede llegar a ser del 50%), azatrioprina VO y gamma- zaterferón
SC. El uso de xolair® ha sido exitoso en algunos estudios pero no en
otros. El dupilumab es un anticuerpo monoclonal
dirigido contra la subunidad del receptor alfa de la IL-4 y ha
demostrado ser seguro y muy eficaz para el control de la DA tanto en
adultos como en niños (>5 años de edad).
Guía para Pacientes con Dermatitis Atópica
La dermatitis atópica es una afección cutánea pruriginosa, de curso
generalmente crónico, que se asocia a menudo con una historia personal o
familiar de rinitis alérgica, asma o dermatitis atópica.
Puede iniciarse desde los 2 primeros meses de vida y hasta en el 60%
de los pacientes se inicia en el primer año de vida. Es más infrecuente
que debute en la edad adulta. Las lesiones cutáneas son casi
constantemente pruriginosas. El rascado constante lleva a un circulo
vicioso de picor-rascado-erupción-picor.
La remisión, aunque en forma incompleta, espontánea durante la
infancia, es la normal. Puede presentar recurrencias ocasionalmente
durante la adolescencia. En algunos pacientes la enfermedad persiste
durante la edad adulta. Las lesiones cutáneas pueden agravarse por
determinados factores ambientales:
• Sudoración.
• Sequedad cutánea.
• Estrés.
• Contacto con sustancias irritantes o tensioactivos (detergentes).
• Contacto con lana, etc.
Consejos para Pacientes con Dermatitis Atópica
• Evitar el contacto de la piel con lana a no ser que sea lana ultrafina (merina).
• Evitar la sudación.
• El agua seca la piel por lo que es preferible reducir los baños
(preferible la ducha) a sólo 1-3 veces por semana (especialmente durante
los períodos en que su eccema está peor). En caso de bañarse (niños
menores de 3 años) el baño debe ser de sólo 5 minutos con el agua
templada sin superar los 35º C y le añadirá 1-2 tapones de Oilatum
emoliente. No haga nunca un baño de espuma y utilice muy poco jabón;
demasiado jabón puede resecar la piel.
• Utilice sólo un jabón neutro e Avena.
• Después del baño seque al bebé con una toalla limpia y suave; utilice una diferente cada día.
• Seque especialmente alrededor de los genitales y pliegues cutáneos
(rodillas, muñecas, codos, nariz, orejas, etc.). NUNCA FROTE
• En los 3 minutos siguientes al baño aplicar una locion emoliente (ejem Nutratopic loción) o hidratante (Ureadin 10%).
• Si tiene lesiones, se aplicará en éstas y hasta que desaparezcan
siempre bajo control por su médico, una crema que contenga betametasona,
3 veces al día. Para las lesiones de la cara utilizará por el contrario
una pomada con hidrocortisona 3 veces al día. Ambas cremas llevan
corticoides, por lo que éstos no deben de aplicarse más de 4 semanas
seguidas. Alternativamente puede usarse Tacrolimus o Pimecrolimus (ver
en tratamiento).
• Durante las fases agudas de la enfermedad es importante disminuir
el picor; para ello tomará un antihistamínico como la hidroxicina al
acostarse. Debe tener en cuenta que pueden provocar sueño y disminución
de los reflejos los primeros días del tratamiento (tenga precaución si
conduce o realiza alguna otra actividad peligrosa).
• Es útil monitorizar los síntomas con aplicación de móvil PO Scorad (disponible
para iOS y Android) lo que permitirá un mejor control de la DA tanto
por parte de la familia como del médico, una puntación de 1-14 es leve,
de 15-39 moderada y de 40-103 grave.
Más información:
Eczema de manos
Dermatitis atópica del ad
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11 comentarios
Dra. Lorea Bagazgoitia
30 julio, 2019 at 13:16
Muchas gracias por compartir con nosotros sobre este tema importante sobre la salud de los bebes.
Un saludo cordial