Dermatitis atópica y su tratamiento

 

Enfermedades / Dermatitis

Dermatitis Atópica

POR DOCTOR JAVIER SUBIZA

 

Introducción a la Dermatitis Atópica

Es una de las dermatitis más frecuentes. Se caracteriza por picor severo, aparición en la infancia (afecta al 15% de los niños en España), historia familiar de atopia, elevación de IgE total, pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata positivas a múltiples alergenos, rinitis alérgica y/o asma bronquial. Se desconoce su etiopatogenia, aunque mecanismos inmunológicos parecen estar implicados, especialmente reacciones de hipersensibilidad de Tipo I (IgE mediadas) y/o reacciones de tipo IV (mediadas por células) frente a neumoalergenos y/o alimentos.

La dermatitis atópica (DA) se presenta de diferentes formas en el lactante (Fig. 107), (Fig. 108) y (Fig. 109), niños (Fig. 113) o adultos (Fig. 115), (Fig. 116) y (Fig. 117). En el lactante, suele comenzar entre el 4º y 6º mes de vida y se manifiesta como una dermatitis eritematosa, prurítica y exudativa en mejillas, frente y superficies de extensión. La severidad de la enfermedad es fluctuante con períodos asintomáticos, en general desaparece espontáneamente entre los 3-5 años de edad. En los niños, la dermatitis aparece entre los 3 y 6 años de edad y suele afectar a las superficies de flexión (zonas antecubitales y/o retropoplíteas) y áreas periorales y periorbitarias.

El eccema del adulto aparece entre los 12-20 años de edad o bien se presenta como una continuación de la DA del niño, e igualmente la distribución del eccema es preferentemente en zonas de flexión. Puede quedar, no obstante, localizado a nivel de área facial, manos y/o pies.

Los pacientes presentan un intenso prurito que le induce al rascado lo que desencadena la aparición de las lesiones. Las exacerbaciones de la enfermedad pueden ser inducidas por infecciones, alergenos, irritantes físicos o químicos y estrés. Los pacientes suelen presentar antecedentes familiares y/o personales de atopia (el 50% desarrolla rinitis alérgica y un 20%, asma).

En la exploración física se objetiva una piel seca, eccema de distribución característica con áreas eritematosas, descamativas, liquenificadas, impetiginizadas (con costras melicéricas por sobreinfección bacteriana), lesiones en general secundarias al rascado. Puede verse queratosis pilar (micropápulas queratósicas en superficies de extensión de los brazos) (Fig. 118). Estigmas alérgicos como las líneas de Dennie (grandes pliegues en el párpado inferior) (Fig. 119) pitiriasis alba (rodales hipopigmentados de piel muy seca) (Fig. 120), ojeras alérgicas y/o pliegue nasal transverso (Consultar Rinitis Alérgica Perenne en la opción Enfermedades).

El rascado de la piel (por ej.: con un bolígrafo) produce un eritema inmediato que es sustituido a los 15 seg. por una palidez persistente que dura de 1-3 min. (dermografismo blanco). La complicación más frecuente de la DA es la infección cutánea severa por estafilococo dorado (foliculitis, impétigo) (Fig. 121) y (Fig. 122). Menos frecuentemente se encuentra el eccema herpético debido a una infección por herpes simple, las cataratas subcapsulares (5% de la DA del adulto) y el queratocono.

 

Diagnóstico de la Dermatitis Atópica

Se realiza por la clínica (prurito con lesiones y localización típicas).

En un 70% se objetiva una IgE sérica total aumentada, así como la presencia de tests cutáneos (lectura inmediatra) e IgE específica para múltiples alergenos (inhalantes y/o alimentos).

En los casos graves, es útil la determinación mediante MicroArray (ALEX o ISAC) de las sensibilizaciones a moléculas alimentarias relevantes, para excluirlas de la alimentación.

Alrededor de la mitad presentan pruebas de parche (lecturara 48-72 horas) positivas a inhalantes. Hasta casi en un 10%, la positividad aparece sólo en las pruebas de parche.

En el hemograma suele haber eosinofilia.

 

Diagnóstico Diferencial de la Dermatitis Atópica

El diagnóstico diferencial de la DA del lactante debe hacerse con:

Dermatitis Seborreica: Suele aparecer en los 2 primeros meses y afecta al cuero cabelludo y zona del pañal.

Dermatitis del Pañal: Irritativo o por cándidas.

Eccemas Asociados a Inmunodeficiencias: Síndrome Wiskott-Aldrich (trombocitopenia, eccema e infecciones múltiples), síndrome de Bruton (agammaglobulinemia).

Histiocitosis X: Eccema, petequias, hepatoesplenomegalia, adenopatías y destrucción ósea.

Fenilcetonuria: Pelo fino, piel clara, deficiencia mental, ácido fenil pirúvico en orina.

Acrodermatitis Enteropática

Enteropatia por Sensibilidad al Gluten

La DA del niño y/o adulto debe diferenciarse de la Sarna (Fig. 123) (afecta a la espalda, palmas y plantas, áreas generalmente no afectadas en la DA , prurito en otros miembros de la familia, demostración del ácaro y/o huevos en el raspado de las vesículas). (Consultar Dermatitis de Contacto en la opción Enfermedades).

 

Tratamiento de la Dermatitis Atópica

Las fases agudas y subagudas se tratan con corticoides tópicos y ocasionalmente sistémicos (Consultar Tratamiento en Dermatitis de Contacto).

Si existe infección se prefiere la antibioterapia oral (dicloxacilina o eritromicina) en lugar de tópica (potencialmente sensibilizante).

En los casos moderados-graves, hacer dieta de exclusión de aquellos alimentos, con sensibilizaciones a moléculas relevantes (ver ALEX). 

El tratamiento crónico consiste en reducir el prurito para evitar el rascado. Es muy importante enseñar al paciente que no debe rascarse. Es esencial mantener una adecuada hidratación de la piel (la sequedad de la piel inicia el ciclo de prurito-rascado-erupción-prurito).

Puede utilizarse lociones hidratantes que contengan urea, ácido láctico u otros y emolientes. También pueden ser útiles los baños de coloides (avena) y/o breas, antihistamínicos H1 orales (no tópicos) con efecto sedante tal como hidroxicina son útiles para controlar el prurito. Los pacientes no deben llevar tejidos que irriten la piel tal como lana, seda o nylon (u otras fibras sintéticas), siendo el algodón el tejido mejor tolerado y, por tanto, el único a ser posible que debe llevarse en contacto con la piel. Los baños deben reducirse al mínimo siendo preferible la ducha y durante el menor tiempo posible. Los jabones y detergentes son irritantes pudiendo utilizarse como sustituto extracto de avena.

La fototerapia (PUVA, UVB, exposición al sol) mejora el prurito y las lesiones eccematosas hasta en un 75% de los pacientes atípicos.

Los alergenos inhalantes (ácaros, epitelios, pólenes) pueden por contacto producir prurito y exacerbar la DA, por lo que deben evitarse (Consultar Asma Extrínseco en la opción Enfermedades). La alergia alimentaria puede ser causa de agravación de la DA en algunos pero no en todos los pacientes. Por tanto, en caso de sensibilización a algún alimento (leche, huevo, pescado), éste debe ser retirado de la dieta durante 4 semanas. Aunque el paciente cure de la dermatitis debe hacerse una reexposición para comprobar su papel causal en los brotes de la DA . (En lactantes, la leche artificial puede ser sustituida por hidrolizado de caseína). El estrés emocional puede también ser un desencadenante de los brotes, en tales casos la psicoterapia de apoyo puede ser útil.

En casos intensos, extensos y/o refractarios a las modalidades terapéuticas mencionadas, se han ensayado con éxito la ciclosporina VO (5 mg/kg/día), azatrioprina VO y gamma- zaterferón SC.

El Tacrolimus (Protopic ®) en pomada al 0.1% (adultos) y 0.03% (niños) es muy eficaz. Este fue usado inicialmente para prevenir el rechazo a los transplantes de órganos, modulando la reacción mediada por células (Linfocitos T), siendo por tanto clasificado como un immunomodulator (inmunosupresor). El tracolimus ha sido aceptado para el tratamiento a corto plazo y largo plazo de forma intermitente en los casos moderados y severos de dermatitis en adultos y niños > 2 años. Como efectos colaterales se ha observado una incidencia aumentada de infecciones superficiales virales. La protección del Sol se recomienda mientras se usa esta terapia. El quemazón y eritema en el lugar de aplicación no es infrecuente al inicio del tratamiento.La eficacia del Tacrolimus es similar a la de los corticoides pero tiene la ventaja sobre estos de no producir atrofia de la piel y por tanto se puede administrar sobre las lesiones (2 veces la día) durante periodos más prolongados (hasta 12 semanas). El pimecrolimus (Elidel ®) otro inmunomodulador tópico con una eficacia similar al anterior, presenta la ventaja de poderse administar a partir de los 3 meses de edad, no producir quemazón local y su formulación en crema (1%) que la hace mas confortable que la pomada. Recientemente la FDA ha advertido sobre un dudoso (pero posible) mayor incremento linfomas y epiteliomas, aunque existe una controversia sobre la verdadera relevancia de estos hallazgos .

Recientemente se ha podido comprobar que lo suplementos de vitamina D (siempre bajo control del médico) mejoran significativamente la dermatitis atópica, existiendo además una correlación entre sus niveles bajos en sangre y gravedad de la dermatitis.

Se han descrito algunos casos de éxito con zafirlucast (Accolate®) un antileucotrieno usado para el tratamento crónico del asma.

Recientemente se han publicado algunos estudios en que el uso de probioticos (Lactobacilus via oral) durante el embarazo parece producir protección y su uso en lactantes y niños producir cierta mejoría.

En algunos estudios se ha objetivado un claro beneficio de la DA a los 4 meses de iniciar una inmunoterapia específica contra ácaros.

En casos intensos, extensos y/o refractarios a las modalidades terapéuticas mencionadas, se han ensayado con éxito la ciclosporina VO (5 mg/kg/día, la mejoría puede tardar en iniciarse 2 semanas y a las 8 semanas puede llegar a ser del 50%), azatrioprina VO y gamma- zaterferón SC. El uso de xolair® ha sido exitoso en algunos estudios pero no en otros. El dupilumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la subunidad del receptor alfa de la IL-4 y ha demostrado ser seguro y muy eficaz para el control de la DA tanto en adultos como en niños (>5 años de edad).

 

Guía para Pacientes con Dermatitis Atópica

La dermatitis atópica es una afección cutánea pruriginosa, de curso generalmente crónico, que se asocia a menudo con una historia personal o familiar de rinitis alérgica, asma o dermatitis atópica.

Puede iniciarse desde los 2 primeros meses de vida y hasta en el 60% de los pacientes se inicia en el primer año de vida. Es más infrecuente que debute en la edad adulta. Las lesiones cutáneas son casi constantemente pruriginosas. El rascado constante lleva a un circulo vicioso de picor-rascado-erupción-picor.

La remisión, aunque en forma incompleta, espontánea durante la infancia, es la normal. Puede presentar recurrencias ocasionalmente durante la adolescencia. En algunos pacientes la enfermedad persiste durante la edad adulta. Las lesiones cutáneas pueden agravarse por determinados factores ambientales:

• Sudoración.
• Sequedad cutánea.
• Estrés.
• Contacto con sustancias irritantes o tensioactivos (detergentes).
• Contacto con lana, etc.

 

Consejos para Pacientes con Dermatitis Atópica

• Evitar el contacto de la piel con lana a no ser que sea lana ultrafina (merina).

• Evitar la sudación.

• El agua seca la piel por lo que es preferible reducir los baños (preferible la ducha) a sólo 1-3 veces por semana (especialmente durante los períodos en que su eccema está peor). En caso de bañarse (niños menores de 3 años) el baño debe ser de sólo 5 minutos con el agua templada sin superar los 35º C y le añadirá 1-2 tapones de Oilatum emoliente. No haga nunca un baño de espuma y utilice muy poco jabón; demasiado jabón puede resecar la piel.

• Utilice sólo un jabón neutro e Avena.

• Después del baño seque al bebé con una toalla limpia y suave; utilice una diferente cada día.

• Seque especialmente alrededor de los genitales y pliegues cutáneos (rodillas, muñecas, codos, nariz, orejas, etc.). NUNCA FROTE

• En los 3 minutos siguientes al baño aplicar una locion emoliente (ejem Nutratopic loción) o hidratante (Ureadin 10%).

• Si tiene lesiones, se aplicará en éstas y hasta que desaparezcan siempre bajo control por su médico, una crema que contenga betametasona, 3 veces al día. Para las lesiones de la cara utilizará por el contrario una pomada con hidrocortisona 3 veces al día. Ambas cremas llevan corticoides, por lo que éstos no deben de aplicarse más de 4 semanas seguidas. Alternativamente puede usarse Tacrolimus o Pimecrolimus (ver en tratamiento).

• Durante las fases agudas de la enfermedad es importante disminuir el picor; para ello tomará un antihistamínico como la hidroxicina al acostarse. Debe tener en cuenta que pueden provocar sueño y disminución de los reflejos los primeros días del tratamiento (tenga precaución si conduce o realiza alguna otra actividad peligrosa).

• Es útil monitorizar los síntomas con aplicación de móvil PO Scorad (disponible para iOS y Android) lo que permitirá un mejor control de la DA tanto por parte de la familia como del médico, una puntación de 1-14 es leve, de 15-39 moderada y de 40-103 grave.

  Más información:
Eczema de manos
Dermatitis atópica del ad

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Inicio Dermatitis atópica Protopic®(tacrolimus) y Elidel® (pimecrólimus) para la dermatitis atópica, ¿son seguros?

11 comentarios

saludpublicaaragon 16 noviembre, 2016 at 16:45

Muchas gracias por compartir con nosotros sobre este tema importante sobre la salud de los bebes.
Un saludo cordial

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Iam 2 enero, 2017 at 21:53

Gracias por el artículo. Yo uso elidel desde hace unos 5 años. Últimamente, sólo 3-4 días seguidos (por la noche), cuando tengo un brote, y usando Nutradeica como coadyuvante. Me va muy bien, pero como tengo «brotes» al menos una vez al mes, no sé si lo estoy haciendo correctamente.

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Dra. Lorea Bagazgoitia 2 enero, 2017 at 22:45

Hola Iam:
lo estás haciendo correctamente. Un saludo,
L.

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jose 3 enero, 2018 at 11:54

Gracias por el enfoque tan profesional y claro de tus articulos

Responder
Dra. Lorea Bagazgoitia 3 enero, 2018 at 12:37

Hola José:
Esa es la intención. Me alegro que de que sean útiles.
Un saludo,
L.

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Lara 13 marzo, 2018 at 18:19

Buenas tardes,

Es genial que haya sitios así que ayuden a estos problemas a los que a veces no se les da mucha importancia.
Me gustaría saber si hay alguna clínica suya aquí en Madrid a la que poder asistir para una consulta. Sufro de una dermatitis atópica bastante complicada y ya no sé a quién acudir.

Muchísimas gracias

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Dra. Lorea Bagazgoitia 15 marzo, 2018 at 13:04

Hola Lara:
Gracias por tu comentario.
Puedes encontrar la información que consultas en este enlace.
Un saludo,
L.

Responder
Maria 1 abril, 2018 at 13:59

Le he colocado Elidel a mi hija de 5 años y el picor fue tan intenso que las lesiones empeoraron, es esto normal al principio del tratamiento? Gracias!

Responder
Dra. Lorea Bagazgoitia 2 abril, 2018 at 11:18

Buenos días, María:
No es muy habitual, pero hay personas a quienes estos tratamientos les provocan rojez, ardor y cierta irritación. La piel puede adaptarse, pero si ve que continúa con esas molestias tras su aplicación, le recomiendo que lo suspenda y acuda a su dermatólogo.
un saludo,
L.

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Ana 26 julio, 2019 at 16:38

Hola. Alguna idea de cómo conseguir protopic? No lo encuentro en farmacias en Madrid. Gracias!!

Responder
Dra. Lorea Bagazgoitia 30 julio, 2019 at 13:16

Hola Ana: efectivamente hay problemas de stock tanto de protopic como de Cellmune, ambos tacrolimus 0.1%. Es impredecible cuándo hay y cuándo no…un despropósito la verdad.:

 

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Comentario de María:

 Después de muchos años de sufrimiento e investigación en mi propio cuerpo, los consejos de esta nutriccionista son los que más se acercan a lo experimentado en mi dermatitis que me sale en cara y orejas.
Es cierto que soy adulta pero creo que puede servir para todo perjudicado de piel.
Desde aquí quiero manifestar que bajo toda mi experiencia, el campo de la dermatología está súper atrasado. Sólo saben recetar cremas, especialmente corticoides y mal recetados ero no hay manera de que investiguen las causas. Es una pena que hasta los propios dermátologos con su soberbia ni escuchan ni creen que puedan aprender con la experiencia de cada ser. Les parece que con lo aprendido en la universidad ya les vale.
Pues desde este foro me atrevo a testificar que los alimentos son el mayor causante de las dermatitis, aparte de situaciones nerviosas y el clima en mi cuerpo y como no soy extraterrestre supongo que en los demás también.
Mi mejor profesor ha sido el sufrimiento durante 40 años, así que sé de lo que hablo.
De verdad que los cítricos,fresas, tomate y vinagre en mi organismo van fatal.
Sobre la leche no puedo atacarla porque no he notado gran cosa pero cuidado con los quesos grasos, muy curados y sobre todo el roquefort, me lleno la cara de dermatitis.
También he notado con los mariscos, atún enlatado y bebidas gaseosas supongo que será por los colorantes.
Me va mal la soja, salvado de trigo, sulfitos del vino y algo la cerveza, no sé si por el alcohol o algún componente.
A veces se confunde con alergia al níquel pues los alimentos con mucha histamina coinciden con alimentos que contienen níquel pero al descubrir alimentos que reacciono que carecían de níquel, comprendí que no era éste el culpable de mi dermatitis.
Y por supuesto es triste pero el chocolate tambíén me va mal pero no es de lo peor.
Con todo lo leído sobre ello lo bueno que hay sobre bebés que a muchos se le va cuando crecen.

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Comentario de Ramón:

La dermatología está muy atrasada en el tema de la dermatitis que una empidemia sin vacuna.

Yo tenpo dermatitis desde hace 30 años. y por mi expertiencia sé que el salmón, los quesos curados, el chocolate, los cítrico... y todo lo que tenga histamina alta me va mal. De vez en cuando me tomo una pastilla antihistamíca.

Pero una cosa muy importante es ducharse dias alternoa, y en vareno todos los días, con un campún especial biológico y despues hidratación con acteite de almendras. La piel tiene que estar muy hitrada. En verano con la playa y el sol se me quita.

No tomo alcohol de ninguna clase, ni vino, solo alguna cerveza 0.0 de vez encuando.

Sin abusar me pongo crema corticoido solo en la zonas que me pincan.


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