Enfermedades / Dermatitis
Dermatitis Atópica
POR DOCTOR JAVIER SUBIZA
Introducción a la Dermatitis Atópica
Es una de las dermatitis más frecuentes. Se caracteriza por picor severo, aparición en la infancia (afecta al 15% de los niños en España), historia familiar de atopia, elevación de IgE total, pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata positivas a múltiples alergenos, rinitis alérgica y/o asma bronquial. Se desconoce su etiopatogenia, aunque mecanismos inmunológicos parecen estar implicados, especialmente reacciones de hipersensibilidad de Tipo I (IgE mediadas) y/o reacciones de tipo IV (mediadas por células) frente a neumoalergenos y/o alimentos.
La dermatitis atópica (DA) se presenta de diferentes formas en el lactante (Fig. 107), (Fig. 108) y (Fig. 109), niños (Fig. 113) o adultos (Fig. 115), (Fig. 116) y (Fig. 117). En el lactante, suele comenzar entre el 4º y 6º mes de vida y se manifiesta como una dermatitis eritematosa, prurítica y exudativa en mejillas, frente y superficies de extensión. La severidad de la enfermedad es fluctuante con períodos asintomáticos, en general desaparece espontáneamente entre los 3-5 años de edad. En los niños, la dermatitis aparece entre los 3 y 6 años de edad y suele afectar a las superficies de flexión (zonas antecubitales y/o retropoplíteas) y áreas periorales y periorbitarias.
El eccema del adulto aparece entre los 12-20 años de edad o bien se presenta como una continuación de la DA del niño, e igualmente la distribución del eccema es preferentemente en zonas de flexión. Puede quedar, no obstante, localizado a nivel de área facial, manos y/o pies.
Los pacientes presentan un intenso prurito que le induce al rascado lo que desencadena la aparición de las lesiones. Las exacerbaciones de la enfermedad pueden ser inducidas por infecciones, alergenos, irritantes físicos o químicos y estrés. Los pacientes suelen presentar antecedentes familiares y/o personales de atopia (el 50% desarrolla rinitis alérgica y un 20%, asma).
En la exploración física se objetiva una piel seca, eccema de distribución característica con áreas eritematosas, descamativas, liquenificadas, impetiginizadas (con costras melicéricas por sobreinfección bacteriana), lesiones en general secundarias al rascado. Puede verse queratosis pilar (micropápulas queratósicas en superficies de extensión de los brazos) (Fig. 118). Estigmas alérgicos como las líneas de Dennie (grandes pliegues en el párpado inferior) (Fig. 119) pitiriasis alba (rodales hipopigmentados de piel muy seca) (Fig. 120), ojeras alérgicas y/o pliegue nasal transverso (Consultar Rinitis Alérgica Perenne en la opción Enfermedades).
El rascado de la piel (por ej.: con un bolígrafo) produce un eritema inmediato que es sustituido a los 15 seg. por una palidez persistente que dura de 1-3 min. (dermografismo blanco). La complicación más frecuente de la DA es la infección cutánea severa por estafilococo dorado (foliculitis, impétigo) (Fig. 121) y (Fig. 122). Menos frecuentemente se encuentra el eccema herpético debido a una infección por herpes simple, las cataratas subcapsulares (5% de la DA del adulto) y el queratocono.
Diagnóstico de la Dermatitis Atópica
Se realiza por la clínica (prurito con lesiones y localización típicas).
En un 70% se objetiva una IgE sérica total aumentada, así como la presencia de tests cutáneos (lectura inmediatra) e IgE específica para múltiples alergenos (inhalantes y/o alimentos).
En los casos graves, es útil la determinación mediante MicroArray (ALEX o ISAC) de las sensibilizaciones a moléculas alimentarias relevantes, para excluirlas de la alimentación.
Alrededor de la mitad presentan pruebas de parche (lecturara 48-72 horas) positivas a inhalantes. Hasta casi en un 10%, la positividad aparece sólo en las pruebas de parche.
En el hemograma suele haber eosinofilia.
Diagnóstico Diferencial de la Dermatitis Atópica
El diagnóstico diferencial de la DA del lactante debe hacerse con:
• Dermatitis Seborreica: Suele aparecer en los 2 primeros meses y afecta al cuero cabelludo y zona del pañal.
• Dermatitis del Pañal: Irritativo o por cándidas.
• Eccemas Asociados a Inmunodeficiencias: Síndrome Wiskott-Aldrich (trombocitopenia, eccema e infecciones múltiples), síndrome de Bruton (agammaglobulinemia).
• Histiocitosis X: Eccema, petequias, hepatoesplenomegalia, adenopatías y destrucción ósea.
• Fenilcetonuria: Pelo fino, piel clara, deficiencia mental, ácido fenil pirúvico en orina.
• Acrodermatitis Enteropática
• Enteropatia por Sensibilidad al Gluten
La DA del niño y/o adulto debe diferenciarse de la Sarna (Fig. 123) (afecta a la espalda, palmas y plantas, áreas generalmente no afectadas en la DA , prurito en otros miembros de la familia, demostración del ácaro y/o huevos en el raspado de las vesículas). (Consultar Dermatitis de Contacto en la opción Enfermedades).
Tratamiento de la Dermatitis Atópica
Las fases agudas y subagudas se tratan con corticoides tópicos y ocasionalmente sistémicos (Consultar Tratamiento en Dermatitis de Contacto).
Si existe infección se prefiere la antibioterapia oral (dicloxacilina o eritromicina) en lugar de tópica (potencialmente sensibilizante).
En los casos moderados-graves, hacer dieta de exclusión de aquellos alimentos, con sensibilizaciones a moléculas relevantes (ver ALEX).
El tratamiento crónico consiste en reducir el prurito para evitar el rascado. Es muy importante enseñar al paciente que no debe rascarse. Es esencial mantener una adecuada hidratación de la piel (la sequedad de la piel inicia el ciclo de prurito-rascado-erupción-prurito).
Puede utilizarse lociones hidratantes que contengan urea, ácido láctico u otros y emolientes. También pueden ser útiles los baños de coloides (avena) y/o breas, antihistamínicos H1 orales (no tópicos) con efecto sedante tal como hidroxicina son útiles para controlar el prurito. Los pacientes no deben llevar tejidos que irriten la piel tal como lana, seda o nylon (u otras fibras sintéticas), siendo el algodón el tejido mejor tolerado y, por tanto, el único a ser posible que debe llevarse en contacto con la piel. Los baños deben reducirse al mínimo siendo preferible la ducha y durante el menor tiempo posible. Los jabones y detergentes son irritantes pudiendo utilizarse como sustituto extracto de avena.
La fototerapia (PUVA, UVB, exposición al sol) mejora el prurito y las lesiones eccematosas hasta en un 75% de los pacientes atípicos.
Los alergenos inhalantes (ácaros, epitelios, pólenes) pueden por contacto producir prurito y exacerbar la DA, por lo que deben evitarse (Consultar Asma Extrínseco en la opción Enfermedades). La alergia alimentaria puede ser causa de agravación de la DA en algunos pero no en todos los pacientes. Por tanto, en caso de sensibilización a algún alimento (leche, huevo, pescado), éste debe ser retirado de la dieta durante 4 semanas. Aunque el paciente cure de la dermatitis debe hacerse una reexposición para comprobar su papel causal en los brotes de la DA . (En lactantes, la leche artificial puede ser sustituida por hidrolizado de caseína). El estrés emocional puede también ser un desencadenante de los brotes, en tales casos la psicoterapia de apoyo puede ser útil.
En casos intensos, extensos y/o refractarios a las modalidades terapéuticas mencionadas, se han ensayado con éxito la ciclosporina VO (5 mg/kg/día), azatrioprina VO y gamma- zaterferón SC.
El Tacrolimus (Protopic ®) en pomada al 0.1% (adultos) y 0.03% (niños) es muy eficaz. Este fue usado inicialmente para prevenir el rechazo a los transplantes de órganos, modulando la reacción mediada por células (Linfocitos T), siendo por tanto clasificado como un immunomodulator (inmunosupresor). El tracolimus ha sido aceptado para el tratamiento a corto plazo y largo plazo de forma intermitente en los casos moderados y severos de dermatitis en adultos y niños > 2 años. Como efectos colaterales se ha observado una incidencia aumentada de infecciones superficiales virales. La protección del Sol se recomienda mientras se usa esta terapia. El quemazón y eritema en el lugar de aplicación no es infrecuente al inicio del tratamiento.La eficacia del Tacrolimus es similar a la de los corticoides pero tiene la ventaja sobre estos de no producir atrofia de la piel y por tanto se puede administrar sobre las lesiones (2 veces la día) durante periodos más prolongados (hasta 12 semanas). El pimecrolimus (Elidel ®) otro inmunomodulador tópico con una eficacia similar al anterior, presenta la ventaja de poderse administar a partir de los 3 meses de edad, no producir quemazón local y su formulación en crema (1%) que la hace mas confortable que la pomada. Recientemente la FDA ha advertido sobre un dudoso (pero posible) mayor incremento linfomas y epiteliomas, aunque existe una controversia sobre la verdadera relevancia de estos hallazgos .
Recientemente se ha podido comprobar que lo suplementos de vitamina D (siempre bajo control del médico) mejoran significativamente la dermatitis atópica, existiendo además una correlación entre sus niveles bajos en sangre y gravedad de la dermatitis.
Se han descrito algunos casos de éxito con zafirlucast (Accolate®) un antileucotrieno usado para el tratamento crónico del asma.
Recientemente se han publicado algunos estudios en que el uso de probioticos (Lactobacilus via oral) durante el embarazo parece producir protección y su uso en lactantes y niños producir cierta mejoría.
En algunos estudios se ha objetivado un claro beneficio de la DA a los 4 meses de iniciar una inmunoterapia específica contra ácaros.
En casos intensos, extensos y/o refractarios a las modalidades terapéuticas mencionadas, se han ensayado con éxito la ciclosporina VO (5 mg/kg/día, la mejoría puede tardar en iniciarse 2 semanas y a las 8 semanas puede llegar a ser del 50%), azatrioprina VO y gamma- zaterferón SC. El uso de xolair® ha sido exitoso en algunos estudios pero no en otros. El dupilumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la subunidad del receptor alfa de la IL-4 y ha demostrado ser seguro y muy eficaz para el control de la DA tanto en adultos como en niños (>5 años de edad).
Guía para Pacientes con Dermatitis Atópica
La dermatitis atópica es una afección cutánea pruriginosa, de curso generalmente crónico, que se asocia a menudo con una historia personal o familiar de rinitis alérgica, asma o dermatitis atópica.
Puede iniciarse desde los 2 primeros meses de vida y hasta en el 60% de los pacientes se inicia en el primer año de vida. Es más infrecuente que debute en la edad adulta. Las lesiones cutáneas son casi constantemente pruriginosas. El rascado constante lleva a un circulo vicioso de picor-rascado-erupción-picor.
La remisión, aunque en forma incompleta, espontánea durante la infancia, es la normal. Puede presentar recurrencias ocasionalmente durante la adolescencia. En algunos pacientes la enfermedad persiste durante la edad adulta. Las lesiones cutáneas pueden agravarse por determinados factores ambientales:
• Sudoración.
• Sequedad cutánea.
• Estrés.
• Contacto con sustancias irritantes o tensioactivos (detergentes).
• Contacto con lana, etc.
Consejos para Pacientes con Dermatitis Atópica
• Evitar el contacto de la piel con lana a no ser que sea lana ultrafina (merina).
• Evitar la sudación.
• El agua seca la piel por lo que es preferible reducir los baños (preferible la ducha) a sólo 1-3 veces por semana (especialmente durante los períodos en que su eccema está peor). En caso de bañarse (niños menores de 3 años) el baño debe ser de sólo 5 minutos con el agua templada sin superar los 35º C y le añadirá 1-2 tapones de Oilatum emoliente. No haga nunca un baño de espuma y utilice muy poco jabón; demasiado jabón puede resecar la piel.
• Utilice sólo un jabón neutro e Avena.
• Después del baño seque al bebé con una toalla limpia y suave; utilice una diferente cada día.
• Seque especialmente alrededor de los genitales y pliegues cutáneos (rodillas, muñecas, codos, nariz, orejas, etc.). NUNCA FROTE
• En los 3 minutos siguientes al baño aplicar una locion emoliente (ejem Nutratopic loción) o hidratante (Ureadin 10%).
• Si tiene lesiones, se aplicará en éstas y hasta que desaparezcan siempre bajo control por su médico, una crema que contenga betametasona, 3 veces al día. Para las lesiones de la cara utilizará por el contrario una pomada con hidrocortisona 3 veces al día. Ambas cremas llevan corticoides, por lo que éstos no deben de aplicarse más de 4 semanas seguidas. Alternativamente puede usarse Tacrolimus o Pimecrolimus (ver en tratamiento).
• Durante las fases agudas de la enfermedad es importante disminuir el picor; para ello tomará un antihistamínico como la hidroxicina al acostarse. Debe tener en cuenta que pueden provocar sueño y disminución de los reflejos los primeros días del tratamiento (tenga precaución si conduce o realiza alguna otra actividad peligrosa).
• Es útil monitorizar los síntomas con aplicación de móvil PO Scorad (disponible para iOS y Android) lo que permitirá un mejor control de la DA tanto por parte de la familia como del médico, una puntación de 1-14 es leve, de 15-39 moderada y de 40-103 grave.
Más información:
Eczema de manos
Dermatitis atópica del ad
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Protopic®(tacrolimus) y Elidel® (pimecrólimus) para la dermatitis atópica, ¿son seguros?
Los dermatólogos muchas veces recetamos dos cremas que contienen tacrólimus (Protopic®) o pimecrólimus(Elidel®) para niños o adultos con dermatitis atópica. Estos medicamentos pertenecen al grupo de los inhibidores de la calcineurina, que son considerados como una segunda opción para quienes ha usado durante largo tiempo las cremas de corticoides o estas no han funcionado adecuadamente.
A pesar de que los médicos los recetamos con tranquilidad (porque están aceptados en todas las guías de tratamiento de dermatitis atópica), la realidad es que el prospecto de estas dos cremas contiene partes “polémicas” que sin duda pueden asustar a quienes lo utilicen por primera vez:
“En pacientes que utilizaban pomada de tacrolimus se han descrito casos de enfermedades malignas, incluidas enfermedad maligna cutánea (por ejemplo linfomas cutáneos de las células T) y otros tipos de linfoma, y cánceres de piel”
Pero, ¿tanto miedo hemos de tenerles? ya os anticipo que no, pero a continuación desgranaré uno a uno distintos aspectos de este tratamiento para la dermatitis atópica…
¿Cómo funcionan el tacrólimus y el pimecrólimus?
Tanto el tacrolimus como el pimecrolimus frenan la acción de una molécula llamada calcineurina que está en el interior de las células de la piel. Si esta molécula no cumple su función, se evita que otras células, los linfocitos T, implicados en la dermatitis, se activen, evitando o reduciendo así la aparición de los brotes.
¿Cuándo deben usarse?
El pimecrólimus y el tacrólimus son unas cremas excelentes para la dermatitis atópica leve o moderada. Las solemos usar especialmente para la cara, el cuello, pliegues (axilas, ingles) o la zona genital. Las cremas con corticoides y los inhibidores de la calcineurina tienen una efectividad muy similar. Por esto, no debemos olvidar que las cremas de corticoide siguen siendo la base del tratamiento, tal y como se comenta en este artículo reciente de la JAAD (revista de la Academia Americana de Dermatología).
[inlinetweet prefix=”” tweeter=”” suffix=”#blogderma”]Los inhibidores de la calcineurina permiten “ahorrar corticoides”[/inlinetweet]
Los efectos adversos más frecuentes del pimecrólimus y tacrólimus son la rojez y la sensación de ardor tras su aplicación. Estos efectos no aparecen con los corticoides, que por otro lado, son mucho más baratos. Así, los inhibidores de la calcineurina se consideran a día de hoy fármacos de segunda línea, pero son muy útiles, pues nos permiten disminuir la frecuencia con la que una persona con dermatitis necesitará las cremas de corticoides.
¿Qué riesgo tienen?
Estas cremas se comercializaron en 2000 en EEUU y en 2002 en España. En los ensayos clínicos realizados antes de aprobarse, se demostró que eran seguras. No obstante, en los años siguientes a su lanzamiento se informó de casos aislados de linfomas y cánceres de piel en niños y adultos que estaban en tratamiento con estos medicamentos. Por esto, en 2006 se decidió incluir dicha información en el prospecto.
[inlinetweet prefix=”” tweeter=”” suffix=”#BlogDerma”]La relación causal entre inhibidores de la calcineurina tópicos y el cáncer no ha sido aún demostrada[/inlinetweet]
La relación causal entre las cremas y la aparición de estos cánceres aún no ha podido ser demostrada. El hecho de que las personas que se aplicaban esas cremas desarrollaran los cánceres, no es necesariamente por causa de las cremas; de hecho, la frecuencia de linfomas entre las personas que usan estas cremas y la población normal es igual(artículo al respecto).
La frecuencia de linfomas es la misma entre las personas tratadas con inhibidores de la calcineurina que en la población normal
Hasta el día de hoy se han realizado varios estudios buscando esta relación causal y a día de hoy, cuando ya acumulamos más de 10 años de experiencia, ningún estudio ha llegado a concluir que aquellos linfomas y tumores cutáneos aparecieran por culpa del tacrólimus o el pimecrólimus (tal y como se recoge en este artículo publicado hace algunos meses).
De hecho se han publicado artículos de opinión en fuentes médicas y revistas científicas recientemente, pidiendo que se modifique el párrafo en cuestión de los prospectos para evitar el miedo que causa en los pacientes y sus padres. Se piensa que a causa de esta advertencia, personas que podrían beneficiarse de su efecto positivo no las usen por un miedo no fundado hasta el día de hoy.
¿Se pueden utilizar en bebés?
En los prospectos de ambas cremas se
indica que están aprobadas a partir de los 2 años. Sin embargo su
utilidad en bebés es bien conocida por los dermatólogos. Esto está apoyado en el estudio Petite, publicado en 2015 en Pediatrics,
la revista más importante de Pediatría, en el cual se demostró la
seguridad de estos medicamentos (así como de los corticoides tópicos) en
más de 2000 niños durante 5 años. 
Es seguro utilizar inhibidores de calcineurina en niños menores de 2 años
¿Pueden usarse para otras enfermedades de la piel?
Estrictamente hablando estas cremas están aprobadas exclusivamente para la dermatitis atópica, pero pueden utilizarse con seguridad en otras condiciones de la piel, como la dermatitis seborreica o la rosácea en ocasiones. Si tienes dudas al respecto, lo mejor es que consultes con un dermatólogo que pueda indicarte la mejor opción en tu caso.
En resumen…
El tacrólimus (Protopic®) y el pimecrólimus (Elidel®) son cremas incluidas en todas las guías de tratamiento de la dermatitis atópica y tenemos más de 10 años de experiencia de uso. Si bien el prospecto es alarmante, numerosos estudios científicos confirman que el riesgo no es tal y que son una excelente opción para la dermatitis de zonas delicadas, así como para reducir la necesidad de cremas de corticoides, tanto en niños como en adultos.
Consulta online de Dermatología
11 comentarios
Gracias por el artículo. Yo uso elidel desde hace unos 5 años. Últimamente, sólo 3-4 días seguidos (por la noche), cuando tengo un brote, y usando Nutradeica como coadyuvante. Me va muy bien, pero como tengo «brotes» al menos una vez al mes, no sé si lo estoy haciendo correctamente.
Hola Iam:
lo estás haciendo correctamente. Un saludo,
L.
Gracias por el enfoque tan profesional y claro de tus articulos
Hola José:
Esa es la intención. Me alegro que de que sean útiles.
Un saludo,
L.
Buenas tardes,
Es genial que haya sitios así que ayuden a estos problemas a los que a veces no se les da mucha importancia.
Me gustaría saber si hay alguna clínica suya aquí en Madrid a la que
poder asistir para una consulta. Sufro de una dermatitis atópica
bastante complicada y ya no sé a quién acudir.
Muchísimas gracias
Hola Lara:
Gracias por tu comentario.
Puedes encontrar la información que consultas en este enlace.
Un saludo,
L.
Le he colocado Elidel a mi hija de 5 años y el picor fue tan intenso que las lesiones empeoraron, es esto normal al principio del tratamiento? Gracias!
Buenos días, María:
No es muy habitual, pero hay personas a quienes estos tratamientos les
provocan rojez, ardor y cierta irritación. La piel puede adaptarse, pero
si ve que continúa con esas molestias tras su aplicación, le recomiendo
que lo suspenda y acuda a su dermatólogo.
un saludo,
L.
Hola. Alguna idea de cómo conseguir protopic? No lo encuentro en farmacias en Madrid. Gracias!!
Hola Ana: efectivamente hay problemas de stock tanto de protopic como de Cellmune, ambos tacrolimus 0.1%. Es impredecible cuándo hay y cuándo no…un despropósito la verdad.:
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Comentario de María:
Después de muchos años de sufrimiento e investigación en mi propio
cuerpo, los consejos de esta nutriccionista son los que más se acercan a
lo experimentado en mi dermatitis que me sale en cara y orejas.
Es cierto que soy adulta pero creo que puede servir para todo perjudicado de piel.
Desde aquí quiero manifestar que bajo toda mi experiencia, el campo de
la dermatología está súper atrasado. Sólo saben recetar cremas,
especialmente corticoides y mal recetados ero no hay manera de que
investiguen las causas. Es una pena que hasta los propios dermátologos
con su soberbia ni escuchan ni creen que puedan aprender con la
experiencia de cada ser. Les parece que con lo aprendido en la
universidad ya les vale.
Pues desde este foro me atrevo a testificar que los alimentos son el
mayor causante de las dermatitis, aparte de situaciones nerviosas y el
clima en mi cuerpo y como no soy extraterrestre supongo que en los demás
también.
Mi mejor profesor ha sido el sufrimiento durante 40 años, así que sé de lo que hablo.
De verdad que los cítricos,fresas, tomate y vinagre en mi organismo van fatal.
Sobre la leche no puedo atacarla porque no he notado gran cosa pero
cuidado con los quesos grasos, muy curados y sobre todo el roquefort,
me lleno la cara de dermatitis.
También he notado con los mariscos, atún enlatado y bebidas gaseosas supongo que será por los colorantes.
Me va mal la soja, salvado de trigo, sulfitos del vino y algo la cerveza, no sé si por el alcohol o algún componente.
A veces se confunde con alergia al níquel pues los alimentos con mucha
histamina coinciden con alimentos que contienen níquel pero al descubrir
alimentos que reacciono que carecían de níquel, comprendí que no era
éste el culpable de mi dermatitis.
Y por supuesto es triste pero el chocolate tambíén me va mal pero no es de lo peor.
Con todo lo leído sobre ello lo bueno que hay sobre bebés que a muchos se le va cuando crecen.
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Comentario de Ramón:
La dermatología está muy atrasada en el tema de la dermatitis que una empidemia sin vacuna.
Yo tenpo dermatitis desde hace 30 años. y por mi expertiencia sé que el salmón, los quesos curados, el chocolate, los cítrico... y todo lo que tenga histamina alta me va mal. De vez en cuando me tomo una pastilla antihistamíca.
Pero una cosa muy importante es ducharse dias alternoa, y en vareno todos los días, con un campún especial biológico y despues hidratación con acteite de almendras. La piel tiene que estar muy hitrada. En verano con la playa y el sol se me quita.
No tomo alcohol de ninguna clase, ni vino, solo alguna cerveza 0.0 de vez encuando.
Sin abusar me pongo crema corticoido solo en la zonas que me pincan.
Muchas gracias por compartir con nosotros sobre este tema importante sobre la salud de los bebes.
Un saludo cordial