Tratamiento de la infección de protesis de rodilla

Infeccion de portesis de rodilla y su tratamiento:

INTRODUCCIÓN/Mafre

La artroplastia total de rodilla (ATR) sigue siendo actualmente un método seguro y eficaz en el tratamiento de la gonartrosis de rodilla. Sin embargo, existen varias complicaciones que pueden dar lugar al fracaso de la cirugía e incluso, poner en riesgo el miembro intervenido y la vida del paciente. La infección profunda es una de las complicaciones mas graves, en los trabajos mas recientes las tasas de infección varían entre el 1% y el 2% (1-3).
El tratamiento de esta complicación supone un reto para el cirujano ortopédico, ya que resulta muy difícil y prolongada. Para el paciente supone un deterioro de su estado funcional, físico y mental, y para las instituciones sanitarias un impacto económico muy alto. Se ha estimado que el coste aproximado de cada caso es de unos 70.000 dólares americanos (4) y la utilización de recursos hospitalarios se multiplica por 3-4 con respecto a una ATR primaria y por 2 con respecto a una revisión protésica de tipo aséptico (5).

CAUSAS

Es fundamental tener un conocimiento profundo de los factores de riesgo, para realizar la prevención y manejo correctos del problema. Se han identificado varios factores que aumentan el riesgo de infección relacionados con el paciente o con la intervención (Figura 1). La selección apropiada de los pacientes y la valoración preoperatoria adecuada, son fundamentales para juzgar si los riesgos de la cirugía sobrepasará sus beneficios. La artritis reumatoide, la diabetes mellitus, los tratamientos inmunosupresores, la psoriasis y las infecciones previas en la rodilla, son los factores de riesgo más relacionados con la infección de una ATR.
Bengston et al, (6) en una serie de 12.118 rodillas encontraron una tasa de infecciones del 4,4% en los pacientes artritis reumatoide, frente al 1,7% en los que padecían artrosis primaria. (6) El metotrexate ha sido relacionado con una tasa de infección del 3,3% y con problemas de la herida quirúrgica en el 8,7%.(7) El diagnóstico de infección previa aumenta el riesgo en una media del 7,7%. (8) Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo de infección del 7% (9) mientras que en rodillas con intervenciones previas el riesgo está entre el 2,5% y el 3,5% (10) y con los implantes tipo bisagra se han publicado tasas mucho mayores, pudiendo llegar hasta el 16% (11).
Algunos factores perioperatorios también contribuyen en el aumento de la contaminación bacteriana precoz, pero están bajo el control del cirujano, mientras que los relacionados con el paciente escapan a dicho control. La cantidad de microorganismos dentro del quirófano está relacionada directamente con el número de personas que circulan por él. Cada individuo emite entre 1.000 y 10.000 microorganismos por minuto y el número de colonias formadoras de bacterias es 34 veces superior en un quirófano ocupado que si está vacío (12).
La ropa del personal de quirófano puede afectar de forma significativa al riesgo de infección. El uso de trajes de papel con escafandra reduce la contaminación hasta en un 69%. (12) El empleo de flujo laminar es un tema más controvertido. Mientras que en algunos trabajos de prótesis de cadera la tasa de infección de las heridas disminuyó notablemente, en la artroplastia de rodilla supera el 1,9% en los quirófanos sin flujo laminar, y el 3,9% en los quirófanos con flujo laminar. Parece que la razón para ello es la colocación del personal entre la fuente de aire y la herida. (13) En un estudio prospectivo realizado en la Clínica Mayo no se encontraron diferencias significativas con respecto a la tasa de infección con flujo laminar o sin él. (12)
El cepillado de las manos y la preparación del campo quirúrgico mediante agentes iodóforos parecen ser las técnicas más efectivas en la reducción del número de gérmenes en la piel. La profilaxis antibiótica preoperatoria ha demostrado ser un método eficaz para reducir las tasas de infección. Por ello se recomienda usar una cefalosporina (cefazolina, cefuroxima) o vancomicina en pacientes alérgicos, por vía intravenosa, diez minutos antes de subir el manguito de isquemia(14).

Fig. 1. Prótesis de rodilla infectada en un paciente inmunodeprimido de 76 años de edad: (A) Radiografía AP. (B) Radiografía lateral. Radiográficamente no había signos de aflojamiento, aunque clínicamente la rodilla era muy dolorosa, estando la articulación roja y caliente. Se realizó un recambio en dos tiempos, con un espaciador de antibióticos articulado.

DIAGNÓSTICO

Se basa en la sospecha clínica y en las pruebas complementarias que la confirman. Existen varias clasificaciones de las infecciones, dependiendo de cuando comiencen los síntomas. Dichas clasificaciones tienen valor para determinar el tipo bacteria y nos permiten orientar el tratamiento. Pueden dividirse en precoces, cuando aparecen en los dos primeros meses, intermedias cuando ocurren entre los 2 y 24 meses, y tardías cuando se producen después de los 24 meses (12,14).
Las infecciones precoces aparecen en el período postoperatorio inmediato y guardan relación con una contaminación perioperatoria. El diagnóstico resulta sencillo cuando se trata de una infección aguda con presencia de drenaje purulento, rodilla eritematosa o aumento de temperatura. Sin embargo, es mas complicado cuando el origen se debe a gérmenes de baja virulencia o el paciente haya sido tratado de forma prolongada con antibióticos. Existe la tendencia a tratar con antibióticos por vía oral cualquier sintomatología, como el enrojecimiento de la herida, la inflamación o el drenaje. Sin embargo dicho tratamiento puede enmascarar el proceso infeccioso y dificultar el aislamiento del germen.
Las infecciones intermedias aparecen entre los 2 y los 24 meses y representan una secuela de contaminación perioperatoria. Suelen ser pacientes que refieren dolor continuo desde la intervención, inflamación persistente o problemas de la herida.
Las infecciones tardías aparecen después de los 24 meses y están relacionadas con una diseminación hematógena desde otro foco. Debemos investigar si el paciente ha sufrido intervenciones dentales, gastrointestinales o genitourinarias. En cualquier forma de presentación puede resultar problemático diferenciar una complicación no infecciosa de una infección de la herida o de una infección profunda. El síntoma mas importante que nos debe hacer sospechar una infección es la aparición de dolor, que precisa cambios en el tratamiento analgésico habitual o modifica la progresión normal del proceso. Debemos descartar la presencia de infección en todo paciente que consulte por cambios en la intensidad o el tipo de dolor.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Existen una serie de pruebas complementarias que pueden ayudarnos a confirmar el diagnóstico de infección protésica de rodilla.

Radiografía simple

Cuando evaluemos una prótesis dolorosa deben realizarse radiografías de forma periódica. La aparición de líneas radiolucentes alrededor del implante, de progresión rápida, deben hacernos sospechar una infección. La resorción de hueso subcondral y la osteoporosis parcheada también pueden ser signos de sospecha. La presencia de osteolisis suele ser el mas frecuente, aunque es poco específica (Figura 2). La aparición de nuevo hueso perióstico se ha considerado un signo patognomónico (12,15,16).

Pruebas de laboratorio

Los leucocitos rara vez están elevados. En un estudio de 73 rodillas infectadas únicamente el 28% tuvieron cifras superiores a 11.000, siendo la cifra media mas frecuente de unos 8.300. (2,17) La VSG y la PCR son pruebas útiles para la detección de una posible infección tras una artroplastia. Se han observado valores superiores a 50 mm/hora en prótesis infectadas. (2,17,18) Sin embargo existen resultados falsamente positivos y negativos. Levitsky et al, (18) han demostrado que una VSG mayor de 30 tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad del 65% para detectar una infección protésica articular. La VSG puede permanecer elevada durante varios meses tras una artroplastia sin complicaciones. La PCR alcanza su máxima nivel 48 horas después de la intervención y vuelve a su valor normal a las 3 semanas. (19,20) En definitiva los valores de la VSG y PCR deben interpretarse con cautela antes de plantearse una reintervención.

Gammagrafía

Puede confirmar el diagnóstico. Sin embargo su uso debe ser limitarse a causa de su elevado coste, y sobre todo a su inespecificidad y falta de sensibilidad. La gammagrafìa con tecnecio 99m MDP tiene una sensibilidad del 95%. Sin embargo, su especificidad es tan sólo del 20% (21).
La gammagrafía con citrato de galio tiene resultados muy variables, una sensibilidad que varía entre el 22% y el 100% y una especificidad de entre el 0% y el 100%. (22) La sensibilidad es alta y una exploración negativa permite descartar una infección. Sin embargo puede presentar zonas de captación en lugares de alto remodelado óseo. En un intento de mejorar estos resultados se han introducido las gammagrafìas con leucocitos marcados con indio 111, con una exactitud del 84% (12). También se emplean las gammagrafías con anticuerpos policlonales marcados con indio 111 y anticuerpos monoclonales marcados con tecnecio 99, con resultados esperanzadores (23). Como conclusión podemos afirmar que las gammagrafías constituyen una ayuda para el diagnóstico de infección protésica, sobre todo en casos dudosos, aunque su empleo no debe generalizarse.

Punción-aspiración de rodilla

La punción-aspiración de la articulación continua siendo una parte fundamental del diagnóstico de infección. Windsor e Insall (15) han señalado que se trata de la prueba de referencia para determinar si existe o no una infección articular profunda. Duff et al, (24) en una serie de 64 pacientes con prótesis infectadas, encontró una especificidad y precisión de la prueba del 100%, concluyendo que la aspiración es el método diagnóstico de mayor utilidad. Los resultados falsamente negativos no son raros, siendo su causa mas frecuente la administración prolongada de antibióticos. Por ello deben suspenderse durante 10 a14 días antes de realizar la aspiración. Un recuento leucocitario en el líquido sinovial superior a 25.000/mm3 o con una fórmula con mas del 75% de polimorfonucleares, además de valores elevados de proteínas y bajos de glucosa, serán sugerentes de infección.

Reacción en cadena de la polimerasa (RCP)

Este método detecta y amplifica la presencia del ADN bacteriano. Se cree que es un método rápido y que no se ve afectado por la toma de antibióticos. En algunos estudios los resultados han sido muy alentadores, con una sensibilidad, especificidad y un valor predictivo positivo del 100%. (25) Sin embargo se ha detectado un porcentaje elevado de falsos positivos por cualquier tipo de contaminación. Se trata de una técnica que sirve como método adjunto a las restantes y que puede ser una alternativa en el futuro.

Estudio histológico tisular

En algunos casos puede ser necesario el estudio histológico intraoperatorio. De hecho se aconseja tomar muestras de la interfaz hueso-prótesis y de la sinovial. Suele realizarse una tinción con Gram, aunque presenta una tasa muy alta de falsos negativos. Un resultado positivo indicaría que existe una infección mientras que un resultado negativo no la descartaría. El análisis de los cortes histológicos congelados tiene una mayor fiabilidad para demostrar la existencia de infección. Lonner et al, (26) definieron la infección como la presencia de 10 o mas PMN por campo y obtuvieron un 84% de sensibilidad, 99% de especificidad, un valor predictivo positivo del 89% y un valor predictivo negativo del 98%.
El diagnóstico de infección de una artroplastia de rodilla no puede basarse únicamente en una prueba aislada. La sospecha clínica combinada con pruebas de laboratorio, estudios radiológicos, aspiración y finalmente los cortes histológicos nos permitirán llegar a un diagnóstico correcto y planificar de forma adecuada el tratamiento.

TRATAMIENTO

Existen varias opciones para realizar el tratamiento de una artroplastia de rodilla infectada. Es necesario tener en cuenta una serie de factores antes de elegir cualquiera de dichas opciones. Estos factores incluyen el tiempo trascurrido desde la infección, factores relacionados con el huésped, estado de los tejidos blandos, situación de implante, tipo de microorganismo y su sensibilidad y, quizás mas importante, las expectativas y necesidades funcionales de cada paciente. El objetivo final del tratamiento será erradicar la infección, aliviar el dolor y mantener la función de la extremidad.

Tratamiento antibiótico y aspiración

En la bibliografía existen varios trabajos que reflejan malos resultados. En una serie de 225 rodillas infectadas solo se obtuvieron éxitos en 40 (18%). (7) Sumando las series existentes con 299 rodillas, la infección se erradicó en 63 (21%) (27,28-33). Las indicaciones para este tipo de tratamiento son la imposibilidad de intervenir al paciente por las malas condiciones médicas o anestésicas, por que existen microorganismos de baja virulencia susceptibles de tratamiento con antibióticos por vía oral, que haya una buena tolerancia antibiótica sin provocar toxicidad y también una buena fijación de la prótesis. (34) Al diseñar el tratamiento antibiótico se deben seguir tres principios fundamentales: 1) Antibióticos de eficacia intracelular demostrada (rifampicina, quinolonas fluoradas, quatrimoxazol, clindamicina, fosfomicina, macrólidos( azitromicina, claritromicina), y nuevos antiestafilococos (linezolid, quinupristinadalfopristina). 2) Combinación de antibióticos, empleando como mínimo dos para aumentar la posibilidad de éxito terapéutico y 3) Terapéutica prolongada, es decir que el tratamiento se continúe durante un mínimo de 6 meses.

Desbridamiento y mantenimiento de la prótesis

En ocasiones puede realizarse un desbridamiento de los tejidos y preservar la prótesis. Este tratamiento está indicado en infecciones postoperatorias agudas o en diseminaciones hematógenas agudas sobre prótesis normofuncionates. Para ello se deben cumplir los siguientes criterios para que el resultado sea favorable: corta duración de los síntomas (menos de dos o tres semanas), gérmenes Gram positivos, ausencia de drenaje por la herida de forma prolongada y presencia de un implante estable (35).

Recambio protésico

El recambio o revisión protésica puede hacerse en un solo tiempo o en dos (es decir, primero retirar la prótesis y en una segunda intervención colocar una nueva) (Figura 3) (Figura 4).
Recambio en un tiempo
Las indicaciones para realizar el recambio en un sólo tiempo no están definidas. La mayoría de los autores coinciden que con una infección de menos de dos semanas de evolución, un gérmen aislado Gram positivo y sensible al tratamiento antibiótico, un estado adecuado de las partes blandas y el estado general del paciente sea bueno, podrá pensarse en un tratamiento en un sólo tiempo. Los resultados son muy variables, con porcentajes de éxito que van del 30% al 80%. (35,36) Los mejores resultados han sido obtenidos por Gôskan y Freeman (37) con un porcentaje de éxitos del 89%. Con el desarrollo de los nuevos antibióticos y siguiendo los criterios de inclusión de los pacientes, los resultados de la revisión en un sólo tiempo pueden ser bastante buenos.
Recambio en dos tiempos
La retirada de todos los componentes, la realización de un amplio desbridamiento, seguido de un período de tratamiento antibiótico intravenoso y la posterior reimplantación de una nueva prótesis, continua siendo la referencia de tratamiento de las prótesis de rodilla infectadas (17,27,28,34,38,39). La mayoría de los protocolos existentes para el recambio en dos tiempos incluye una retirada del implante, un desbridamiento agresivo del hueso y partes blandas y la retirada completa del cemento. A continuación se colocarán espaciadores de cemento impregnados en antibióticos a altas dosis y posteriormente se continuará con un tratamiento antibiótico durante varias semanas. El implante definitivo se colocará cuando se confirme la curación de la infección, lo que se puede realizar mediante aspiraciones repetidas y cultivos repetidos. Durante el periodo intermedio deben utilizarse antibióticos específicos guiados por los resultados de los cultivos. Estos deben ser poco tóxicos para el paciente y utilizados durante un mínimo de 6 semanas. (40-42) Es necesario realizar controles séricos seriados para alcanzar y mantener un rango terapéutico adecuado, sin efectos tóxicos. Los porcentajes de éxito obtenidos mediante este tipo de tratamiento van desde el 87% al 100% (17,38,39,41,42), cifras que pueden verse modificadas por una serie de variables que influyen en el resultado final del tratamiento (Figura 5) (Figura 6) (Figura 7).
En las infecciones por gérmenes meticilin-resistentes, cuya prevalencia ha aumentado de forma significativa en la última década, los cirujanos ortopédicos deben seguir los protocolos actuales de tratamiento. Existen pocos estudios sobre infecciones por organismos meticilin- resistentes (estafilococos aureus y epidermidis meticilin-resistentes y enterococos vancomicin-resistentes). Bengston et al (6)obtuvieron un 81% de éxitos en prótesis de cadera infectadas por organismos no resistentes frente a un 48% en las infecciones por bacterias resistentes. En las prótesis de rodilla infectadas las diferencias fueron aún mas importantes: un 89% de éxitos en infecciones por no resistentes y un 18% cuando se trataba de bacterias resistentes.
Volin et al (44) en un estudio reciente han comparado las infecciones protésicas por bacterias meticilin- resistentes y no resistentes que recibieron el mismo tipo de tratamiento, es decir un recambio en dos tiempos. Dicho autor obtuvo un 94% de éxitos en los casos de bacterias no resistentes frente a un 88,9% en los casos de resistentes, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. La conclusión del mencionado autor fue que el recambio en dos tiempos es un método de tratamiento adecuado tanto para organismos meticilinsensitivos como para aquellos resistentes.
La utilización de nuevos antibióticos parece que podría mejorar los resultados en casos de gérmenes resistentes. El linezolid, una oxazolidinina, es un nuevo antibiótico de amplio espectro, activo frente a estafilococos meticilin - resistentes y enterococos vancomicin - resistentes. Su presentación oral resulta muy cómoda alcanzando niveles séricos similares a la administración parenteral. El efecto secundario más importante es la mielosupresion, aunque es una complicación reversible. La dosis habitual es de 600 mg/12 horas durante una media de 6 semanas. El linezolid asociado a un tratamiento quirúrgico adecuado, podría ser un buen método de tratamiento de la osteomielitis y de las infecciones protésicas (45).
Utilización de espaciadores de cemento con antibióticos
La introducción de PMMA mezclado con altas dosis de antibióticos en la articulación infectada los libera localmente aumentando las posibilidades de que el proceso infeccioso se cure. (46-48) Desde que se comenzaron a utilizar los espaciadores en los años 80, los resultados han mejorado espectacularmente, obteniéndose resultados superiores al 90% de curaciones. (49-52) A pesar de que los resultados son excelentes existen una serie de inconvenientes con este sistema de bloques; principalmente se relacionan con problemas de cicatrización de la herida y la ausencia de movilidad de la articulación, lo que dificulta un nuevo abordaje (Figura 8).
Por ello se han desarrollado espaciadores articulados que permiten la movilidad de la rodilla. Unos se realizan totalmente con cemento y en otros se hace una réplica de una prótesis de rodilla, utilizando polietileno y metal (sistema PROSTALAC). El propósito de estos sistemas es permitir la movilidad y la carga parcial durante el tiempo de espera entre las cirugías, mientras se mantiene la tensión de las partes blandas y la estabilidad articular (53-57).
En los estudios existentes parece que los resultados obtenidos con estos espaciadores articulados son mejores en cuanto al rango de movilidad, evolución de la herida quirúrgica, menor osteoporosis y facilidad para la reimplantación de una nueva prótesis (55,58). También tienen algunos inconvenientes, como la posibilidad de producir una inestabilidad articular, rotura de los componentes, aflojamiento con el consiguiente dolor y aumento de la osteolisis. No se ha determinado la cantidad de antibiótico adecuada para obtener unos resultados óptimos y seguros. Los antibióticos mas empleados son la tobramicina, la gentamicina y la vancomicina. Las dosis utilizadas varían según los estudios. Springer et al (47) han utilizado 4 gr de vancomicina por cada 40 gr de cemento mezclado con 4,8 gr de gentamicina. Por su parte, Evans (46) recomienda 4 gr. de vancomicina y 4,6 gr. de tobramicina mezclados con 40 gr de cemento Palacos.
La tobramicina tiene unas características de liberación mejores y mas fiables, de forma que mezclada con vancomicina, a dosis de 3,6 gr y 1 gr respectivamente, presentan un efecto sinérgico y mantienen los niveles bactericidas locales (59). En casos de alergia o presencia de gérmenes atípicos o resistentes, pueden emplearse otros antibióticos como las quinolonas, clindamicina ticarcilina, teicoplanina, cefazolina, cefotaxima, eritromicina o la anfotericina B. Cuando se utilizan altas dosis de antibióticos debemos tener cuidado con sus efectos tóxicos sistémicos, por lo que habrá que realizar niveles séricos de forma periódica (Figura 9) (Figura 10) (Figura 11).

Artrodesis de rodilla

Este método se utiliza en pocos casos como primera línea de tratamiento. Generalmente, puede considerarse la artrodesis como una opción terapéutica cuando han fallado previamente otras técnicas, en pacientes jóvenes con alta demanda funcional, o pacientes con grandes deformidades, alteraciones del mecanismo extensor, deterioro de las partes blandas, inmunodepresión o infectados por bacterias de gran virulencia. La artrodesis proporciona una articulación estable y no dolorosa. Sin embargo, la funcionalidad de la rodilla se sacrifica, con las implicaciones que ello supone para las actividades de la vida diaria. Debemos tener en cuenta si existe afectación de otras articulaciones, de la cadera o tobillo ipsilaterales o de la rodilla contralateral, o una amputación de la pierna contralateral. Dichas circunstancias son contraindicaciones relativas a la artrodesis.
Existen varios factores que influyen en el éxito de la artrodesis como el implante previo, el grado de pérdida ósea, el control de la infección y la técnica quirúrgica. Las técnicas existentes van desde la fijación interna mediante placas, al fijador externo y al clavo intramedular. La posición óptima es de 3-5º de valgo y 10-15º de flexión. La utilización de placas tiene varias desventajas pues necesitan una disección amplia de las partes blandas, además de una inmovilización prolongada y la posibilidad de tener que retirar el material.
El sistema de fijación externa recomendado es el multiplanar, con agujas o clavos transfixiantes. Se deben resecar los extremos óseos para que haya un contacto adecuado, y realizar un montaje a compresión, con o sin aporte de injerto. La mayor tasa de éxitos se ha conseguido con la fijación intramedular y parece ser la técnica de elección para las artrodesis tras infecciones protésicas de rodilla. La única contraindicación absoluta es la presencia de infección activa. Pueden utilizarse clavos cementados o no cementados. Los porcentajes de éxito en la artrodesis mediante clavos intramedulares suelen ser del 90% (3). La fijación intramedular es una técnica relativamente sencilla. Además, permite una situación estable cuando existe una pérdida de hueso importante. Es más, la consolidación permanece incluso en casos de reinfección y la carga puede iniciarse precozmente. Se han descrito algunos inconvenientes, como son un tiempo de cirugía prolongado y una mayor pérdida sanguínea (60).

Artroplastia por resección de rodilla

El objetivo de esta técnica es conseguir una pseudoarticulación, que permita un cierto grado de movilidad. En ella se extraen los componentes y tras un desbridamiento amplio y un tratamiento antibiótico se inmoviliza durante un periodo prolongado, entre tres y seis meses. El objetivo es conseguir la retracción de las partes blandas, con el fin de que permitan un cierto grado de estabilidad. Los candidatos a este tipo de intervención serán pacientes con enfermedad poliarticular y pocas demandas funcionales. Los resultados son variables, con un porcentaje medio de éxitos del 62% (3).

Amputación de la extremidad

Esta técnica debe tenerse en cuenta como la última posibilidad de tratamiento de una infección protésica. Sus indicaciones son la infección incontrolable que ponga en riesgo la vida del paciente, defectos óseos masivos y pérdida de partes blandas muy grave. Los resultados funcionales son muy malos y en muchos casos los pacientes acaban confinados en silla de ruedas (36).

 Fig. 3. Prueba con los componentes metálicos del espaciador articulado a colocar en el primer tiempo del recambio.

CONCLUSIONES

El recambio en dos tiempos es actualmente el «patrón oro» del tratamiento de las infecciones protésicas de rodilla. La supervivencia libre de extracción del implante por re-infección tras dicha técnica es del 93,5% a los 5 años y del 85% a los 10 años. Además, las cifras de curación iniciales se mantienen con el paso del tiempo. El riesgo de recidiva de la infección no está relacionado con el tipo de germen, ni con el tipo de fijación protésica en el segundo tiempo, ni con los datos demográficos de los pacientes. La supervivencia libre de retirada del implante por cualquier motivo es del 90% a los 5 años y del 77,3% a los 10 años. Los espaciadores móviles parecen ser mejores que los estáticos. Además las prótesis constreñidas parecen ser mejores que las no constreñidas. Finalmente, el recambio en dos tiempos parece ser igualmente exitoso en casos de gérmenes meticilín-resistentes que en pacientes con bacterias meticilín-sensibles (61).

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Otra opinió:


Introducción
Me voy a referir a las infecciones de prótesis articulares y a la experiencia que al respecto se ha acumulado en mi centro en los diez a doce últimos años. Esta situación se ha transformado en un problema grave por la frecuencia creciente con que se implantan estos dispositivos. Desde mediados de los setenta, existe un aumento dramático en el número de prótesis implantadas en los Estados Unidos y, con toda seguridad, también en Chile y otras partes del mundo. En 1997, último año del que se dispone de buenos datos en nuestro país, estimamos en 600.000 las prótesis totales de cadera y rodilla implantadas. Esto no toma en cuenta el resto de las articulaciones, como hombros, codos, dedos, tobillos, etc. Me referiré a la epidemiología, la microbiología y el diagnóstico de estas infecciones, a cómo se pueden clasificar para plantear estrategias de tratamiento médico y quirúrgico, para luego extenderme brevemente acerca de las opciones médicas y quirúrgicas disponibles para el tratamiento de este difícil problema.

Diagnóstico
Este no es difícil cuando hay trayectos fistulosos [fistulas con salida de líquido con pus] presentes en la prótesis. Sin embargo, no todos los pacientes se presentan con un trayecto fistuloso drenando, sólo cerca de un tercio de los casos en las series publicadas. La fiebre no es frecuente, excepto en los síndromes de artritis séptica aguda, que son muy poco frecuentes en comparación con el síndrome de dolor crónico, el que es difícil de diferenciar de un aflojamiento aséptico de la prótesis. El edema es muy fácil de ver en una artroplastía total de rodilla, pero es más difícil de evidenciar en un reemplazo de cadera. La mayoría de los pacientes se van a presentar con algún grado de dolor e impotencia funcional de la articulación afectada.

En cuanto a exámenes preoperatorios que permitan distinguir un aflojamiento crónico aséptico de una infección, se ha intentado utilizar una variedad de ellos, como VHS, Proteína C reactiva, aspiración de liquido articular, radiografías, combinaciones de cintigrafía ósea y cintigrafía con galio, cintigrafía con tecnecio, marcación isotópica de leucocitos con Indio, y recientemente con ciprofloxacino radiomarcado. La conclusión es que ningún examen, ya sea aislado o en conjunto, puede descartar categóricamente una infección, por su poca sensibilidad y especificidad. Así, el traumatólogo se ve en la situación de entrar a pabellón sin saber con 100% de certeza si hay infección o no.

Los cirujanos, entonces, confían en exámenes intraoperatorios que les indiquen si deben revisar o remover la prótesis, o intervenir para tratar una infección [dos fases]. La tinción de Gram es notoriamente mala en este aspecto: en múltiples estudios su sensibilidad ha sido de sólo 10%. El cultivo, siendo muy específico como lo han demostrado varias series, desgraciadamente no entrega los resultados durante la operación o en el pabellón, sino mucho después. Además, los cultivos pueden ser influenciados por una variedad de situaciones, como el uso preoperatorio de antibióticos orales o endovenosos, o antibióticos locales que pueden condicionar un falso negativo. Cada vez se ven más pacientes en los que se usa un cemento impregnado con antibióticos, como la tobramicina o la gentamicina, para prevenir la infección, y existen casos en los cuales, tras varios años, se realiza una revisión porque el cemento se ha fracturado y se ha documentado la presencia de gentamicina en el líquido sinovial cerca de la prótesis. Esto claramente sugiere que los cultivos pueden tener falsos negativos también por esta causa.

Por lo anterior, lo que más han usado los cirujanos traumatólogos a lo largo de la historia, como indicador de la presencia de infección, aparte de la inspección macroscópica, es la biopsia del tejido sinovial alrededor de la prótesis. En esencia, lo que se busca es el número de polimorfonucleares (PMN) por campo de aumento mayor. Lamentablemente, no hay una definición estandarizada de infección a nivel de los patólogos. En los 90 se han realizado varios estudios acerca de esto. Se califican de muy diferentes maneras, 5 PMN por campo, 10, 2, etc. y, según la definición, el valor predictivo varía de 10 a 100%.
Por desgracia es cierto que, hoy en día, no hay un modo estandarizado de saber si hay infección o no, antes de realizar la revisión de la prótesis.

Epidemiología y microbiología
Los datos de nuestro centro, recolectados sobre una cohorte de 24.000 artroplastías totales de cadera y 14.000 artroplastías totales de rodilla, colocadas entre 1969 y 1991, muestran que, en ambos casos, la incidencia de infección es más alta entre los seis meses y un año después de la implantación y que cae a niveles muy bajos luego de uno a dos años. Esto sugiere que, desde un punto de vista epidemiológico, el mecanismo patogénico más importante comienza en una infección operatoria, probablemente por contaminación de la herida, o por diseminación hematógena en el postoperatorio temprano.

La microbiología de estas infecciones no es muy diferente de la que se mencionó para las osteomielitis de huesos largos. La mayoría de las infecciones, en nuestra serie, son por Streptococcus coagulasa (-), los que, en nuestra institución, son resistentes a la meticilina en 70 a 80%. En 23% de los casos se deben a S. aureus, de los cuales 10% a 15% son resistentes a meticilina. Las infecciones polimicrobianas dan cuenta de 12% y los bacilos gramnegativos son muy poco frecuentes; cuando se presentan, es en el postoperatorio temprano. Existe siempre 10% de casos por agente desconocido, porque los pacientes son recibidos procedentes de otra institución donde no se hizo cultivo, o bien porque los cultivos salieron negativos. La mayoría de estos casos son por anaerobios y estreptococos.

Las investigaciones en este campo han demostrado que los principales factores de riesgo son: la inmunosupresión, la edad avanzada, enfermedades como la diabetes, la artritis reumatoide, la obesidad, la mala nutrición y otras. Algunos datos sugieren que el riesgo anestésico, tal como lo considera la Sociedad Americana de Anestesistas, es también un factor de riesgo para estas infecciones en los pacientes portadores de S. aureus, quienes estarían en un riesgo mayor de infecciones estafilocócicas en el postoperatorio temprano.

En nuestro centro analizamos los factores de riesgo perioperatorios en una serie de 462 casos operados entre 1969 y 1991, comparándolos con controles pareados del mismo hospital, sometidos a otro tipo de cirugía. El análisis multivariado demostró que los factores importantes eran cuatro: la infección de la herida superficial en el postoperatorio inmediato fue, lejos, el factor de riesgo más claro. Esto sugiere que, en primer lugar, no se diferencia con precisión una infección superficial de una profunda, lo cual, creo que es una posibilidad real; y, en segundo lugar, que estos pacientes tienen un alto riesgo de que una infección superficial se transforme en una profunda. El sistema de Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales indica utilizar un índice calculado sobre la base del tiempo operatorio y de anestesia, y la presencia de comorbilidad. Los casos con tiempo anestésico- operatorio más largo o con mayor número de comorbilidades, tienen mayor riesgo de una infección de la prótesis, lo cual, evidentemente, tiene mucho sentido. El hallazgo que nos asombró en nuestra experiencia fue que los pacientes con un tumor maligno como cáncer de próstata, de colon o de mama, sin estar forzosamente sometidos a quimioterapia o neutropénicos, tienen un riesgo más alto de desarrollar una infección en la prótesis.

Tratamiento
Habiendo analizado cuáles son los pacientes de alto riesgo y cuál es la microbiología y la frecuencia del problema, veremos ahora cómo se manejan estos pacientes. Una de las características de estos casos, a la que los infectólogos debemos acostumbrarnos, es que el objeto del tratamiento no es erradicar la infección. El objeto es lograr una articulación funcional y libre de dolor, lo que puede significar la erradicación de la infección, pero no necesariamente.

No hay estudios comparativos aleatorios que comparen distintos tipos de tratamiento quirúrgico y hay muy pocos que comparan diferentes estrategias de tratamiento médico. Los antimicrobianos, al igual que en la osteomielitis, pueden ser administrados por vía sistémica, tanto oral como endovenosa, o bien de manera local con espaciadores o perlas impregnadas con antibióticos. La decisión de tratamiento se toma, realmente, sobre la base de datos de múltiples series de diferentes instituciones, la experiencia personal de los médicos y cirujanos tratantes y las circunstancias de cada caso.

Dean Sakayuma, investigador de la Universidad de Minnesota, ha tratado de elaborar un sistema de clasificación para seleccionar las estrategias de tratamiento. Define clases: la primera es el caso en el cual la prótesis se revisa y todo parece indicar que no existe infección; sin embargo, dos o tres días después, los cultivos muestran que sí hay una infección presente. Se le denomina cultivo intraoperatorio positivo. En estos casos, 90% resuelven con seis semanas de antibióticos por vía endovenosa, sin necesidad de sacar la prótesis. En la mayoría de los casos, estas infecciones se deben a SCN. La experiencia publicada se refiere a artroplastías totales de cadera y de rodilla.

La clase siguiente es la infección del postoperatorio temprano, que ocurre dentro del mes siguiente a la intervención. Hay una infección aguda por vía hematógena, con una presentación indistinguible de una artritis séptica. No se sabe si proviene de un foco distante, como abscesos dentarios, infecciones de la vejiga, neumonías u otros, o si es la recrudescencia de una infección que ha permanecido latente durante años. En estos casos se intenta salvar la prótesis sin sacarla. Creo que lo razonable es detener la infección de inmediato y tratar de salvar la prótesis con debridamiento.

La otra clase es la infección crónica que se presenta como el síndrome de dolor crónico. Lo habitual en estos casos es el recambio de prótesis, que en nuestro país se realiza en dos etapas; en cambio, en Europa, en Alemania, más precisamente, se realiza en una sola etapa.
En resumen, las opciones terapéuticas son: el debridamiento con mantención de la prótesis, con o sin terapia antimicrobiana larga o de por vida, y la remoción de la prótesis o artroplastía resectiva seguida de reimplantación de la prótesis, ya sea en una o en dos etapas. La última, que se utiliza para rodilla, pero es poco adecuada en cadera, es la artrodesis, que consiste en sacar la prótesis y luego dejar fija la articulación de manera que sea capaz de soportar el peso.

En una serie reciente de casos de diferentes instituciones se analiza la experiencia con debridamiento y mantención de la prótesis. Las tasas de éxito varían de centro en centro, en un rango de 80% a 30%. La conclusión del estudio es que se ha tratado de definir la población de pacientes que responda bien a este tratamiento.

Hay cuatro trabajos publicados. El de Zimmeley, de Suiza, sobre el uso de rifampicina en el tratamiento de las infecciones de prótesis articulares, fue muy publicitado y es famoso. En su estudio comparan pacientes sometidos a debridamiento con mantención de prótesis y diferentes esquemas antibióticos: flucloxacilina, vancomicina con rifampicina, ciprofloxacino con rifampicina de dos a seis meses, o con rifampicina por dos semanas. Sostienen que los pacientes tratados con rifampicina tuvieron una tasa de éxito de 100%, en comparación con los otros grupos en quienes se logró éxito en sólo 58%. Los sesgos de este estudio fueron los siguientes: primero, había muy pocos casos de artroplastía total. La mayoría correspondía a fijación de fractura u osteosíntesis, complicadas con infección, es decir, se mezclaron dos cosas. Además, muchas de las prótesis fueron retiradas luego de seis meses. Lo que hubo realmente fue una extracción tardía de la prótesis, lo que no es irracional, pero es muy distinto a tener la prótesis implantada durante todo el seguimiento. Segundo, se usaron quinolonas y, recordando lo que mencioné en el trabajo anterior, es necesario considerar los datos de los modelos animales, ya que los antibióticos que se usan en el período postoperatorio inmediato pueden estar afectando el crecimiento del hueso dentro de las prótesis. Esto se debe tomar en cuenta si se van a usar quinolonas, particularmente con prótesis no cementadas, a diferencia de las prótesis cementadas.

En nuestra institución, las indicaciones para debridamiento con mantención de la prótesis son: prótesis bien fijadas, infecciones que ocurren dentro de un mes de la colocación, infección aguda de no más de algunas semanas de duración de los síntomas y causada por ciertos microorganismos específicos. Tratamos de mantenernos alejados del S. aureus y lo hacemos cuando hay infección por SCN. Cuando la prótesis no se puede sacar o no está suelta, por lo que se prevé que no será dolorosa, el microorganismo es de baja virulencia, no hay infección sistémica, no hay bacteremia concurrente, y el paciente tiene buena tolerancia a las drogas, se usa terapia antimicrobiana supresora. Sin embargo, si se sigue a estos pacientes, la supresión es realmente lo raro. Lo habitual es que los pacientes se hagan intolerantes a un antibiótico o más, y que éstos se deban cambiar.

Cambiando de tema, me voy a referir a la reimplantación. Es claro que los mejores resultados funcionales se ven cuando se puede reimplantar una nueva prótesis en lugar de la infectada. Las diferentes series difieren en el tipo de pacientes, la técnica quirúrgica y los antibióticos utilizados, el tiempo de seguimiento, la definición de éxito terapéutico, etc. Me referiré a las diversas controversias en curso. La primera, creo que muy interesante, es si el reemplazo de la prótesis se realiza directamente en el momento de la cirugía, o si se hace en dos etapas, espaciadas por un lapso de seis semanas a tres meses entre el retiro de la prótesis infectada y la colocación de otra. Durante este tiempo se administra antibioterapia por vía oral o endovenosa, por lo menos durante seis semanas. Otras controversias son el papel de los antibióticos, el uso de perlas o cemento impregnados en antibióticos, la duración de la antibioterapia oral o endovenosa y, por último, la conducta frente al paciente que se ha infectado una vez, se reimplanta y se vuelve a infectar.

Hablemos primero de la reimplantación directa y la retardada. Un metaanálisis analiza todas las series presentadas en la literatura, comparando los recambios de prótesis en una etapa frente a dos etapas, en ambos casos con o sin cemento impregnado con antibióticos. Muestra que el porcentaje de éxito que se logra con dos etapas y cemento con antibióticos no es tan dramáticamente distinto al de usar un abordaje en una etapa. Considerando que en nuestro país casi no se hace la reimplantación en una etapa, realizamos un estudio para determinar cuáles de nuestros pacientes podrían ir al intercambio en una etapa, si lo hiciéramos. Para ello utilizamos un conjunto de criterios publicados para la selección de pacientes para intercambio en una etapa. Los criterios mencionan, entre otros, que el paciente sea saludable, que exista una buena cobertura de tejidos blandos, que el microorganismo responsable de la infección sea conocido en el preoperatorio y que se defina como sensible (lo que excluye los SAMR y los SCN resistentes a meticilina), que los defectos óseos posteriores a la extracción de la prótesis sean mínimos, que exista disponibilidad de cementos impregnados clon antibióticos. Se contraindica el cambio en una etapa cuando se necesitan injertos de hueso al momento de la reimplantación.
El año 1999 analizamos a 37 de nuestros pacientes y encontramos que en 2% de ellos los cultivos fueron negativos, por lo que habrían sido excluidos por no conocerse el microorganismo infectante en el preoperatorio. Uno de ellos tenía una fístula drenando activamente y otro tenía pérdida de hueso, por lo que se les habría excluido de todas maneras. En 20% de los casos había una microbiología apropiada en el preoperatorio, pero habrían sido excluidos por ser huéspedes de mala calidad, por pérdida ósea importante, fístulas drenando u otra causa. En 15% de los casos había una microbiología inadecuada, con microorganismos resistentes a la meticilina. Doce tenían otros criterios de exclusión. Al final, sólo 11% eran candidatos a intercambio en una etapa, según los criterios de exclusión. Esto explica, en parte, por qué en nuestra institución se realizan los recambios de prótesis en dos etapas.

En cuanto al tiempo de reimplantación en un procedimiento por etapas, estudiamos 38 de nuestros casos por S. aureus, incluso 22 caderas y 16 rodillas, tratados entre 1980 y 1991. El seguimiento fue prolongado, ya que recordarán cuán importante es seguir por muy largo tiempo los casos de infección de huesos y articulaciones. Los fracasos del tratamiento fueron muy raros, sólo un caso de recurrencia de infección por estafilococo entre los 38 pacientes. El tiempo hasta la reimplantación fue variable, ya que el cirujano la realiza cuando le parece clínicamente aceptable. Para las prótesis de rodilla, el tiempo promedio fue de 32 días y para las de cadera, de alrededor de seis a siete meses. Estos son nuestros estándares actuales: en rodilla, la reimplantación de la prótesis se hace después de seis a ocho semanas y, en cadera, después de seis semanas a tres meses.

Respecto a los cementos impregnados con antibióticos y a la necesidad de antibioterapia local con perlas o espaciadores impregnados, en la reimplantación en dos etapas, en nuestra institución analizamos los casos de prótesis totales de rodilla infectadas entre 1980 y 1989. El porcentaje libre de infección fue de aproximadamente 89%, lo que es muy bueno. Al hacer el análisis retrospectivo de las variables para factores de riesgo de fracaso, se evaluaron variables como duración, tipo de antibiótico endovenoso, uso de antibióticos locales entre las dos etapas de la reimplantación y factores del huésped. La única diferencia significativa que se encontró fue el uso de antibióticos en el cemento, en la reimplantación. La falta de esto sería el factor de riesgo. Habitualmente, usábamos tobramicina y vancomicina.

Acerca del uso sistémico de antibióticos, el Dr. Yao señalaba que los infectólogos no han logrado determinar muy bien el tiempo de duración de las terapias antimicrobianas, excepto en las infecciones urinarias. Esto es tan cierto en las neumonías adquiridas en la comunidad como en las infecciones de prótesis articulares.

En general, las series publicadas hablan de una duración estándar de seis semanas. No tenemos idea sobre lo adecuado que puede ser administrarlos por un tiempo más corto ni si la vía oral es mejor que la endovenosa o viceversa. Aprovechamos la oportunidad del estudio que mencioné, y en los 38 pacientes con S. aureus que presenté, evaluamos algunos de estos parámetros. Cómo dije, hubo sólo un fracaso en esa serie. La duración media del tratamiento fue de 29 días. Sé que estos datos no son controlados, prospectivos ni aleatorios, pero, en mi opinión, dejan la puerta abierta para evaluar tratamientos antibióticos más cortos como acompañantes de un buen debridamiento con remoción de las prótesis.

El problema de la prótesis recambiada que se infecta nuevamente se va a presentar, en el mejor de los casos, en 10 a 15%. Analizamos 34 artroplastías totales de cadera tratadas por segunda vez, entre los años 1976 y 1992. De ellas, 16 fueron sometidas a una artroplastía resectiva y tres se reinfectaron. Se intentó debridar y mantener la prótesis, o aspirar y suprimir, pero la respuesta fue mala. Se intentó reimplantar en once de los casos y ocho se reinfectaron. Al final, sólo un tercio de los pacientes lograron una prótesis funcional. Esto da a entender que la mejor oportunidad para salvar las prótesis de estos pacientes es la primera vez. Por eso se debe hacer el máximo posible por el paciente desde la primera vez.

Nuestros estándares actuales son: preferir el recambio en dos etapas, con terapia antimicrobiana de cuatro a seis semanas por vía endovenosa y una espera hasta de seis semanas en las artroplastías de rodilla, y de tres meses en las de cadera, y utilizar cemento impregnado con vancomicina y, ahora último, con gentamicina.

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